5 Apr 2023

Tumorile vezicale reprezintă aproximativ 90 % din totalitatea tumorilor sistemului colector urinar ( pelvis renal, uretere, vezică, uretră). Vezica este un organ localizat în pelvis, ce înmagazinează şi evacuează urina. Urina este produsă de către rinichi şi transportată prin uretere către vezica urinară şi evacuată prin uret

 

CLASIFICARE

Tumorile vezicale provin din mucoasa vezicii urinare care se numeşte uroteliu, (celule epiteliale tranziţionale),mult mai rar din musculatura netedă şi stratul fibros. După cum tumora trece dincolo de mucoasa şi submucoasa vezicii urinare în muşchi, se clasifică în noninvazive şi invazive.

În ţările industrializate (ex. SUA, Canada, Franţa), în mai mult de 90% din cazuri, originea este în celulele epiteliale tranziţionale ( numite carcinoame celulare tranziţionale, TCC sau uroteliale pure). În ţările în curs de dezvoltare(Egipt), 75% din cazuri sunt carcinoame scuamoase determinate de infecţia cu Schistosoma haematobium ( un organism parazit). Tipuri rare de neoplasm vezical includ carcinoame cu celule mici, carcinosarcoame, limfomul primar şi sarcomul.

 

INCIDENŢĂ ŞI PREVALENŢĂ

După National Cancer Institute cea mai mare incidenţă de cancer vezical apare în ţările industrializate precum SUA, Canada, Franţa. Cea mai mică incidenţă în Asia şi America de Sud, cu 70% mai mică decât în SUA. Incidenţa cancerului vezical creşte cu vârsta. Oamenii de peste 70 de ani dezvoltă boala de 2-3 ori mai frecvent decât cei cu vârsta cuprinsă între 55 şi 69 de ani şi de 15-20 de ori mai frecvent decât cei cu vârste între 30- 54 de ani..

Cancerul vezical este de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi; în SUA, aproximativ 38.000 de bărbaţi şi 15.000 de femei sunt diagnosticaţi cu această boala în fiecare an. Cancerul vezical ocupă locul 4 ca frecvenţă la bărbaţi şi locul 8 la femei. Boala este mai prevalentă la caucazieni(albi) faţă de afro-americani sau hispanici.

 

CAUZE ŞI FACTORI DE RISC

Agenţii cauzatori (carcinogenele) din urină pot duce la apariţia cancerului vezical. Fumatul de ţigarete este responsabil de 50% din cazuri, iar fumatul de ţigări de foi sau de pipă de asemenea cresc riscul apariţiei cancerului vezical.

 

Alţi factori de risc includ:

  1. vârsta
  2. inflamaţia cronica vezicală (infecţii recurente de tract urinar, litiază urinară)
  3. consumul de Aristolochia fangchi (ierburi folosite în regimuri de slăbit)
  4. dieta bogată în grăsimi saturate
  5. expunerea la fum (fumatul pasiv)
  6. iradierea externă
  7. antecedente familiale de cancer vezical (au fost identificaţi anumiţi factori genetici de risc)
  8. sexul (masculin)
  9. infecţia cu Schistosoma haematobium (un organism parazit descoperit în multe ţări în curs de dezvoltare)
  10. antecedente personale de cancer vezical
  11. rasa (caucaziană)
  12. tratamentul cu anumite medicamente (ex. Ciclofosfamidele folosite în tratamentul cancerului)

Factorii de risc ocupaţionali includ expunerea repetată şi timpurie la vopsea de păr şi expunerea la vopsea conţinând aniline, produsi chimici utilizaţi în coloranţii industriali sau medicinali.

 

Meserii cu risc crescut sunt:

  1. frizerii
  2. mecanicii
  3. vopsitorii
  4. tipografii
  5. şoferii
  6. muncitorii din industria cauciucului, chimică, textilă, a pielii şi a metalelor.

 

SEMNE ŞI SIMPTOME

Principalul simptom al cancerului vezical este hematuria(urinarea cu sânge). Hematuria poate fi vizibilă cu ochiul  liber (macroscopică) sau numai la microscop (microscopică) şi este de obicei neînsoţită de durere.

Cancerul vezical trebuie suspicionat la orice pacient cu hematurie macroscopică nedureroasă. Alte simptome de cancer vezical sunt polakiuria şi disuria.

 

DIAGNOSTIC

Diagnosticul cancerului vezical include anamneza,examenul clinic,  imagistic şi de laborator.

Anamneza completă foloseşte la identificarea potenţialilor factori de risc (fumatul, expunerea la vopseluri).

Testele de laborator pot includ următoarele:

  1. sedimentul urinar (pentru a detecta hematuria microscopică)
  2. citologia urinară (pentru a detecta celulele canceroase prin examinarea celulelor evacuate din vezică în timpul micţiunii)
  3. urocultura (pentru a identifica infecţia de tract urinar)

 

Diferite teste imagistice pot fi realizate. Ecografia abdominală permite decelarea formaţiunii intravezicale,precum şi răsunetul asupra căii urinare superioare(dilataţia acesteia)


Ecografia vezicală a unei TV

 

 

 

 

 


Urografie cu imagine lacunară în vezica urinară, sugestivă pentru o formaţiune tumorală

 

 

 

 

 

 

 

Alte teste imagistice includ CT, RMN, scintigrafia osoasă.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspect tomografic al unei tumori vezicale invazive în muşchiul detrusor.

Dacă se suspectează o tumoră vezicală, se face o cistoscopie cu biopsie. Se practică anestezie şi un cistoscop este introdus în vezica urinară prin uretră pentru a permite medicului să detecteze eventualele anomalii.

Tumoră vezicală neinvazivă:aspect  cistoscopic

 

 

 

 

 

 

 

Prin biopsiere, mostre de ţesut sunt recoltate de la nivelul leziunilor şi examinate pentru a detecta celulele canceroase. Dacă mostra este pozitivă cancerul este stadializat folosind sistemul TNM(tumoră,noduli ganglionari limfatici,metastaze)

 

STADIALIZAREA

Stadiul se referă la localizarea fizică a tumorii în interiorul vezicii sau mai exact la profunzimea invaziei. În general, stadiul tumoral este limitat la una din categoriile următoare:

  1. tumoră noninvazivă
  2. tumoră invazivă în profunzime(muşchiul vezicii urinare,adventice,peritoneu sau organele din jur:prostată,vagin la femeie,rect sau peretele bazinului)

 

 

 

 

 

 

 

 

Gradul de anaplazie(grading) este o estimare a gradului de reproducere  a ţesutului de origine a tumorii sugerată de caracteristicile celulelor observate sub microscop:

  • grad 1– bine diferenţiate
  • grad 2– moderat diferenţiate
  • grad 3 sau 4 – slab diferenţiate

 

TRATAMENTUL

Tratamentul cancerului vezical depinde de stadiul bolii, tipul de cancer, vârsta şi starea generală a pacientului.

Opţiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia, radio şi imunoterapia. În anumite cazuri, terapiile sunt combinate (ex. chirurgia sau radioterapia cu chimioterapia, iradierea preoperatorie).

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tipul de tratament chirurgical depinde de stadiul bolii. În cancerul vezical timpuriu tumora poate fi rezecată folosind instrumente introduse transuretral(rezecţie transuretrală)

Tratamentul leziunilor TaT1,Tis

 

Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare sunt:

  • numar de tumori,
  • dimensiunile tumorilor,
  • rata recidivei anterioare,
  • stadiul T,
  • carcinomul in situ si
  • grading-ul.

 

Rezecţia endoscopică a tomorilor vezicale

Se efectuează prin uretră cu un instrument numit rezectoscop,care este prevăzut cu o ansă care racordată la o sursă de curent electric,cu ajutorul căreia se coagulează/rezecă tumora.

 

 

 

 

 

 

Prezentarea schematică a  rezectoscopului utilizat pentru ablaţia transuretrală a tumorii vezicale.

 

B.Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat şi include ca posibilităţi: chimioterapia instilaţională, imunoterapia instilaţională.

a) Chimioterapia intravezicală

Se referă la introducerea de citostatice ,cu scop terapeutic ,în vezica urinară prin uretră,utilizând o sondă.Procedeul se face ambulator şi durează cca 5 minute.

Sonda se retrage imediat,dar citostaticul  se menţine în vezica urinară cca 2 ore.

Substanţele cele mai frecvent utilizate sunt Farmarubicina şi Mytomicina C.

Efectele secundare sunt rare şi trecătoare:cistitele chimice.

b) Imunoterapia intravezicală

Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical şi este considerat ca tratament de primă linie la pacienţii cu tumori vezicale superficiale agresive T1G3 şi Cis [17].

 

Indicaţii şi contraindicaţii

În cei aproape 40 de ani de folosire a terapiei intravezicale cu BCG, s-au remarcat trei aplicaţii clinice distincte:

  1. profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după îndepărtarea tumorii,
  2. tratamentul Cis, şi
  3. terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale.

 

Schemele terapeutice

Schemele terapeutice variază foarte mult, de la adepţii curelor scurte de 6 – 12 săptămâni până la adepţii curelor de întreţinere, pe o perioadă de 2 – 3 ani.

În primul rând toţi clinicienii sunt de acord că instilaţile vezicale cu BCG nu trebuie începute mai devreme de 3 săptămâni de la TUR-V, pe mucoasă încă necicatrizată, deoarece există risc de diseminare sistemică bacilară .

Efecte adverse

 

Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor încă de la începutul folosirii acestuia în terapia tumorilor vezicale superficiale: cistite, polachiurie nocturnă sau /şi diurnă, stare febrilă, artralgii.

 

Tumorile vezicale musculoinvazive(T2 sau mai mult)

Cancerul vezical extins la ţesuturile înconjurătoare (stadiul 2 sau 3a) de obicei necesită cistectomie radicală sau parţială.

La bărbaţi, procedeul chirurgical standard este cistectomia radicală (înlăturarea vezicii urinare şi a prostatei) cu limfodisecţie pelvină. Prostata si veziculele seminale se înlătură de asemenea. În anumite cazuri, acest lucru poate fi realizat cu prezervarea funcţiei sexuale.

La femeile  cu tumori T2 sau T3a, procedeul chirurgical standard este cistectomia radicală –numită şi exenteraţia pelvină anterioară(înlăturarea vezicii urinare ,parţial vaginul,în totalitate uterul şi anexele ) cu limfadenectomie pelvină

Cistectomia parţială (înlăturarea parţială a vezicii), procedeu de prezervare vezicală poate fi utilizată în anumite cazuri (ex: pacienţii cu adenocarcinoame localizate la nivelul domului vezical).

Limfadenectomia pelvină

Aproximativ 25% din pacienţii care sunt supuşi cistectomiei radicale au ganglionii limfatici regionali pozitivi.

 

DERIVAŢIILE URINARE

După cistectomie urina trebuie derivată :

  • în intestinul gros(ureterosigmoidostomie)i
  • direct la peretele abdominal anterior(ureterostomie)
  • la peretele abdominal anterior :printr-un segment de intestin-derivaţie Bricker,sau ileocec-Indiana
  • la uretră prin confecţionarea unui rezervor intestinal(cistoplastie de substituţie)

 

Chimioterapia pentru tumorile vezicale invazive

Tratamentul neoadjuvant Aduce un beneficiu absolut de5% la 5ani supravieţuire.(EAU Guidelines 2009)

Chemoterapia adjuvantă este recomandată în tumorile pT3-4 sau/şi cu N+sau in metastaze

Radioterapia

Există protocoale de prezervare vezicală care asociază în T2-3cu TCC,unde se aplică ocombinaţie de rezecţie endoscopică cu chimioterapie şi iradiere.

PROGNOSTIC

Cancerul vezical noninvaziv are o rată de supravieţuire la 5 ani de 85%. Cancerul invaziv are un prognostic mai puţin favorabil. Aproximativ 5% din pacienţii cu cancer metastazat trăiesc 2 ani din momentul diagnosticării. Cazurile de cancer vezical recurent indică o tumoră agresivă şi un prognostic slab.

 

PREVENIRE

Nu există mijloace de prevenire a apariţiei cancerului vezical. Cea mai bună metodă de a scădea riscul este aceea de a nu fuma. Studiile au arătat că lichidele băute în cantităţi mari zilnic scad de asemenea riscul de apariţie a cancerului vezical.

 

 10.1.4. Supravegherea pacienţilor după TUR pentru tumori non-musculoinvaziv

(după protocolul EAU)

 

Cistoscopia

Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile.

În cazurile cu T1G2-3 s-a constatat că în 35% din cazuri, biopsiile sunt pozitive la 4-6 săptămâni după TURV. La această categorie de bolnavi se recomandă o rezecţie secundară în acest interval. Cistoscopiile ulterioare sunt adaptate factorilor de prognostic enumeraţi. În toate studiile rata recidivelor este mai mare în primii 2 ani(de consultat urmarirea pacientilor cu TV din capitolul”Utile”

 

Supravegherea pacienţilor cu cistectomie(EAU 2006)

La 3 luni postoperator:

  • Examen fizic
  • Creatinină serică ,ionograma(rezerva alcalina)
  • Analize de urină
  • Ecografie de rinichi,ficat şi retroperitoneu
  • R-fie toraco-pulmonară

În cazul că nu se găseşte nimic deosebit ,controale la 4 luni.

În caz de N+,este necesar să se efectueze CT şi scintigrafie osoasă.

Pacienţii cu pTis necesită examene regulate ale aparatului urinar superior.

Problema citologiei uretrale este nedecisă.