1. Incidenţa
Carcinomul urotelial de tract urinar superior reprezinta intre 5 si 10% din totalitatea carcinoamelor uroteliale.
Raportat la sexe,incidenta este de doua pana la trei ori mai mare in cazul barbatilor in comparatie cu femeile si incidenta maxima se gaseste in decada a 7-a si a 8-a.
Din punct de vedere topografic cel mai frecvent afectate sunt calicele si bazinetul in proportie de 66% si apoi ureterul 34%, iar la nivelul ureterului cel mai afectat este cel distal.
Istoria naturală a tumorilor uroteliale de tract urinar superior diferă de cea a cancerului vezicii urinare : 60% sunt invazive la momentul diagnosticului, comparativ cu doar 15% din tumorile vezicii urinare.
În 8-13% din cazuri, cancerul de vezica urinara simultan este prezent.Recurenta de boală la nivelul vezicii urinare apare la 30-51% din pacientii cu tumora uroteliala inalta , în cazul în care astfel de recidive la nivelul tractului superior contralateral sunt observate în 2 – 6%.
2. Etiopatogenie
Fumatul creste riscul relativ de a dezvolta o tumora uroteliala inalta de la 2.5 la 7.
Expunerea profesională la anumite amine aromatice (de exemplu, coloranţi, textile, cauciuc, produse chimice, petrochimice, şi cărbune )poate creste riscul TUI.
Acidul aristolohic şi consumul de plante din China, ar putea fi implicate in inducţia nefropatie endemice balcani .
3. Anatomie patologica
Mai mult de 95% din carcinoamele uroteliale sunt derivate din uroteliu şi corespund tumorilor uroteliale inalte sau tumorilor vezicii urinare.Variantele morfologice corespund întotdeauna la tumori de grad inalt, iar astfel de carcinoame uroteliale sunt asociate cu una dintre urmatoarele variante: micropapilar, neuroendocrin, şi limfoepitelial.
Macroscopic, tumorile uroteliale se prezinta ca tumori papilare, cel mai adesea cu implantare parietala larga, sesile, cu franjuri scurte.
Cel mai adesea sunt unice, existand totusi multicentricitatea, care cel putin pentru tumorile ureterale, ajunge la 50 % din cazuri, realizand „maladia de camp urotelial”.
Microscopic, tumorile uroteliale pielocalicealesunt formate din celule tranzitionale.
A doua varianta histologica este reprezentata de carcinomul scuamos sau epidermoid .Mult mai rar, se pot intalni si adenocarcinoame ale pelvisului renal.
Carcinomul urotelial in situ este o leziune precursoare a cancerului invaziv.
4. Clasificare
Clasificarea tumorilor uroteliale inalte se face in sistemul TNM conform „ Union Internationale Contre le Cancer” 2009 .
În conformitate cu clasificarea TNM,ganglionii limfatici regionali, care ar trebui să fie luati în considerare sunt cei hilari, abdominal para-aortici, şi paracavi, şi, pentru ureter,cei intrapelvici.Lateralitatea nu afectează clasificarea N.
5. Diagnostic
Tumorile de tract urinar superior sunt adesea descoperite incidental, in cursul urmaririi pacientilor cu tumori vezicale si sunt asimptomatice la 29% dintre pacienti.
Pacientii simptomatici adesea prezinta hematurie macroscopica sau semne de obstructie urinara precum hidronefroza sau pielonefrita ipsilaterala.Numai 10% dintre pacienti se prezinta cu triada clasica: dureri lombare, masa tumorala abdominala si hematurie macroscopica, triada care de obicei denota un stadiu avansat al bolii.
Aproximativ 10% pana la 15% dintre pacienti prezinta asociat scadere in greutate, anorexie si astenie fizica, simptomatologie adesea indicatoare de boala metastatica.
5.2 Citologia urinara
Tumorile uroteliale inalte pot fi diagnosticate prin examen citologic al urinii eliminate prin mictiune spontana.
5.3 Evaluarea imagistica
5.3.1 Evaluare urografica prin computer tomograf
Urografia CT este standardul de aur pentru explorarea tractului urinar superior şi a înlocuit urografia intravenoasa.
5.3.2 Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este indicata la pacienţii care nu pot efectua o urografie CT.
5.3.3 Ureteroscopia
Ureteroscopia este o mai bună abordare pentru a diagnostica carcinomul urotelial de tract urinar superior.Un ureteroscop flexibil poate explora ureterul macroscopic şi ajunge la cavităţile renale în 95% din cazuri, şi se poate evalua aspectul tumorii, poate obţine biopsie, şi de a determina gradul tumorii in 90% din cazurile cu un nivel scăzut de a obtine un rezultat fals negativ.De asemenea faciliteaza efectuarea unei citologii selective ureterală şi o pielograma retrograda.
5.3.4 Ecografia
Ecografia de suprafata este o metoda neinvaziva de evaluare a tractului urinar superior care nu depinde de functia renala.
5.3.5 Evaluarea leziunilor metastatice
Evaluarea imagistica a metastazelor cuprinde radiografie pulmonara care poate fi completata cu examen CT toracic la nevoie, respectiv examen CT abdominal pentru metastazele hepatice si eventualele invazii de organe adiacente ale tumorii primitive.
Scintigrafia osoasa este utila pentru punerea in evidenta a determinarilor secundare osoase.
6. Diagnostic diferential
Se va face cu urmatoarele entitati patologice mai frecvent intalnite:
- Tumori renale parenchimatoase
- Litiaza radiotransparenta
- Hidronefroza congenitala sau secundara unor compresii extrinseci
- Tuberculoza uro-genitala
7. Factori de prognostic
Tumorile uroteliale ale tractului urinar superior care invadeaza peretele muscular au de obicei un prognostic foarte defavorabil. Supravieţuire specifica la 5 ani este < 50% pentru pT2 / pT3 şi < 10% pentru pT4. 7.1 Stadiul si gradul tumorii
Conform celor mai recente clasificări, factorii primari de prognostic sunt stadiul tumorii si gradul acesteia.
7.2 Varsta si gen
7.3 Localizarea tumorii
7.4 Invazie limfovasculara
Invazie limfovasculara este prezenta în aproximativ 20% din carcinoamele uroteliale de tract urinar superior şi un predictor independent de supravietuire.Statutul de invazie limfovasculara ar trebui să fie inclus în raportul patologic dupa nefroureterectomia radicala.
7.5 Alti factori
Necroză tumorală extinsă este un predictor independent al rezultatelor clinice la pacienţii care sufera o nefroureterectomie radicala.Necroză tumorală extinsă poate fi definită ca > 10% din suprafaţa tumorii.
Arhitectura tumorii (de exemplu, papilara vs sesile) de la nivelul tractului urinar superior pare sa fie asociata cu prognosticul după efectuarea nefroureterectomiei radicale.
Prezenţa carcinomului in situ concomitent la pacienţii cu carcinom urotelial inalt limitat la organ este asociat cu un risc mai mare de recurente şi mortalitate specifica cancerului.
8. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale
8.1 Tumora uroteliala inalta localizata
8.1.1 Nefroureterectomia totala
Nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica este tratamentul standard pentru tumorile uroteliale de tract urinar superior,indiferent de localizarea tumorii în tractul urinar superior .
Disectia ganglionilor limfatici asociata cu nefroureterectomia totala este de interes terapeutic şi permite pentru stadierea optima a bolii.
Sunt rezultate oncologice echivalente între nefroureterectomia laparoscopica si interventia chirurgicala deschisa.
8.1.2 Tratament chirugical conservator(endoscopic sau prin chirurgie deschisa)
Managementul conservator al tumorilor uroteliale inalte pot fi luate în considerare în cazuri imperative (insuficienţă renală, rinichi unic funcţional) sau în cazuri elective (de exemplu, atunci când rinichiul contralateral este funcţional) pentru tumorile cu un grad si un stadiu scazut.
8.1.2.1 Ureteroscopie
Ablatia endoscopica poate fi utilizata în cazuri extrem de selectate şi în urmatoarele situaţii:
– Sunt necesare un ureteroscop flexibil in schimbul unuia rigid, generator de laser, şi un sistem pentru efectuare biopsiilor;
– Pacientul este informat cu privire la necesitatea unei supravegheri mult mai stricte;
– Sustinerea unei rezectii complete.
8.1.2.2 Ureterectomie segmentara
Ureterectomia segmentara cu margini largi de siguranta asigura probe patologice adecvate pentru determinarea stadiului si gradul tumorii păstrând în acelaşi timp, rinichiul ipsilateral.Ureterectomia segmentara este posibila pentru tratamentul tumorilor cu risc redus dar şi ridicat la nivelul ureterului distal.
8.1.3 Terapie adjuvanta
Instilarea de bacil Calmette-Guérin sau mitomicina C la nivelul tractului urinar prin nefrostomie percutanată (după eradicarea completa a tumorii), sau chiar printr-un stent ureteral, se realizeaza,după tratamentul conservator al tumorilor uroteliale inalte sau pentru tratamentul carcinomului in situ.Rezultatele pe termen mediu sunt asemanatoare cu cele de la tratamentul pentru tumorile vezicale dar nu exista studii pe termen lung.
8.2 Stadiul avansat al tumorilor uroteliale inalte
8.2.1 Nefroureterectomie
Nu exista avantaje dupa efectuarea nefroureterectomiei la pacientii cu metastaze la distanta, dar poate fi folosita ca tratament paliativ(pentru hematurie,dureri,infectie).
8.2.2 Chimioterapie
Se recomanda cure de chimioterapie similare celor aplicate pentru tumorile vezicale ce include Cisplatinium.
Doar un singur studiu a raportat ca eficienta terapiei neoadjuvante, în contrast cu ceea ce a fost demonstrat pentru tumorile vezicale.
Chimioterapia adjuvanta realizează o rată a recidivei de până la 50%, dar are un impact minim asupra supravieţuirii.Nu toti pacientii primesc acest tratament datorita comorbiditatilor asociate şi insuficienţei renale survenita dupa interventia chirurgicala radicala
8.2.3 Radioterapie
Radioterapia adjuvanta poate îmbunătăţi controlul local al bolii.În cazul administrării în asociere cu Cisplatinium, ea poate duce la o supravieţuire mai lunga.
Pentru informatii referitoare la urmarirea pacientilor cu TUI de consultat capitolul din”Pentru pacienti”,UTILE.