Definiţie. Infecţia tractului urinar (ITU) este colonizarea acestuia cu germeni ; se caracterizează prin bacteriurie(eliminare de bacterii prin urina) şi piurie(leucocite/puroi in urina).
Deşi un număr mai mic de 100.000 de germeni/ml nu exclude în mod obligatoriu infecţia, un număr mai mare de 100.000 de germeni/ml este întotdeauna semnificativ.
Tabelul nr.1. Agenţii patogeni ai infecţiilor urinare nespecifice.
| Uropatogeni | |
| Floră comensală | |
| Escherichia Coli | 80% |
| Proteus mirabilis | 6% |
| Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citobacter spp., Pseudomonas | < 5% |
| Staphylococcus saprophyticus | 7% |
| Staphylococcus aureus | < 5% |
| Staphylococcus epidermidis | |
| Entecoccus spp. | |
| Candida spp. | < 1% |
Flora comensală (reprezentată de E. Coli, Enterobacter) provine din flora intestinală, iar flora nosocomială (Klebsiella, Proteus) este reprezentată de germenii selectaţi din infecţiile intraspitaliceşti.
B.Diagnosticul de laborator
a.Examenul urinii proaspete este folositoare cînd se observă una sau mai multe bacterii sau una sau mai multe leucocite pe cîmp.
b.Urina centrifugată trebuie examinată cu lentila de putere mare (x100) . Leucocite (peste 10/cîmpul de putere mare) sunt observate în aproape 60-80% din pacienţii cu uroculturi pozitive.
c.Interpretarea uroculturii :pozitiva cu peste 100000 germeni/ml
____________________________________________________
d.Secreţia prostatică.La bărbaţii cu infecţii urinare recidivate, cea mai comună sursă de infecţie este prostate.Pentru a face diagnosticul de prostatită bacteriană se realizează spermocultura şi cultura secreţiei prostatice după masaj prostatic.
C.Sindroamele clinice.
1.Pielonefrita acută.
2.Pielonefrită cronică.
3.Cistita.
4.Prostatita .(vezi capitolul de patologia prostatei).
5.Epididimita si orhita
6.Uretrită(apartin dermatovenerologiei).
Infecţii renale. Pielonefrita acută este o inflamaţie acută a unuia sau, uneori, a ambilor rinichi.
Pielonefrita acută este determinată, cel mai frecvent, de bacterii aerobe gram-negative( Esherichia coli este bacteria predominantă), care ajung la rinichi prin ascensionare din tractul urinar inferior.
Simptomatologia clinică include febră cu debut brusc, frison, durere la nivelul lombei şi disurie.Simptomatologia generală: maleză şi anorexia este comună.Examenul fizic arată prezenţa unei sensibilităţi dureroase moderată pînă la severă la nivelul unghiului costovertebral;sensibilitatea abdominală uneori cu semne de iritaţie peritoneală prezente (Blumberg) poate fi întîlnită.Analiza urinii arată piurie (uneori cu cilindrii leucocitari), bacteriurie şi hematurie microscopică.Urocultura evidenţiază creşterea microorganismului etiologic pînă la peste 100.000/ml.Hemograma arată leucocitoză.
Cauze:refluxul vezicoureteral.,obstrucţia tractului urinar contribuie la dezvoltarea pielonefritei prin prezenţa stazei urinare.Obstrucţia poate fi congenitală(disfuncţie congenitală de joncţiune pielo-ureterală sau dobîndită( calcul ureteral)., infecţia hematogenă.,Factori anatomici. Pielonefrita acută este mult mai frecventă la sexul feminin probabil datorită diferenţelor anatomice, de exemplu uretra mai scurtă la femei, care predispune la colonizarea căilor urinare inferioare,.diabetul zaharat.
Diagnosticul diferenţial se face cu colecistita acută, apendicita acută şi pancreatita acută.La femeie, boala inflamatorie pelvică poate simula o pielonefrită acută.
Forme clinice
1PN acută la copil:evoluează cu hipertermie marcată,însoţită de convulsii,alterarea stării generale.semnele urinare pot fi absente.
2.Pielonefrita acută la bătrâni:poate evolua cu hipotensiune,tulburări respiratoriişi psihice.
3.La diabetici evoluţia este zgomotoasă ,cu alterrea stării generale,hipotensiune,.
4.La gravide infecţia urinară este favorizată de stază şi de dilataţia căilor urinare,.Apare ,mai frecvent în a doua parte a sarcinii cu simptomatologia formelor clinice obişnuite,dar poate îmbrăca forme grave cu insuficienţă renală,septicemie,sindrom hepato-renal,ce pot periclita viaţa mamei sau pot determina risc fetal.
5.La imunodeprimaţi PNA poate dezvolta forme grave.
6.La bărbat PNA este secundară unei afecţiuni urologice,deobicei ce favorizează stază .Prin urmare ,orice infecţie urinară la bărbat va trebui investigată urologic ,pentru determinarea cauzei care o determină.
Tratament.Cel mai important aspect aspect al tratamentului constă în recunoaştera şi tratarea cît mai precoce posibil a uropatiei obstructive şi calculilor infectaţi Trebuie realizată dezobstrucţia cât mai urgentă a căilor urinare.
Tratamentul constă în: antibioterapie specifică.repaus la pat ,regim alimentar de cruţare,
regim hidric de cca 2 l/zi(excepţie fiind pacientul cu colică renală,la care se impune restricţie hidrică),analgetice(piafen,algocalmin),antipiretice(paracetamol,algocalmin),antiinflamatoare nesteroidiene(indometacin ,diclofenac),antispastice(No-Spa,scobutil).Greţurile şivărsăturile se combat prin administrare de Metoclopramid.
Factorii predispozanţi şi favorizanţi trebuiesc depistaţi şi trataţi.
B.Pielonefrita cronică.Se caracterizează printr-o cicatrizare parenchimatoasă supraiacentă unor calice dilatate, printr-o inflamaţie cronică generalizata a rinichilor şi printr-o fibroză glomerulară…Bolnavul adult cu pielonefrită cronică bilaterală se prezintă de obicei cu azotemie mai degrabă decît cu semne de infecţie urinară. În afecţiunea bilaterală ambii rinichi sunt mici dar în boala unilaterală un rinichi este mic şi celălalt este hipertrofiat compensator
Simptomatologia clinica este săraca, cu lombalgii surde,stări subfebrile, transpiraţii, astenie.Treptat ,se instaleaza fenomenele de insuficienta renala cu azotemie
Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie intermitentă
Tratamentul consta in:
Combaterea factorilor care favorizează sau întreţin infecţia: staza urinară, refluxul, asanarea focarelor de infecţie (apendicită, colecistită, piosalpinx), factori generali
(diabet, nefrocalcinoză, HTA).
Antibioterapie ţintită timp de 14-21 de zile (până la afebrilitate, urocultură sterilă, sediment urinar normalizat) apoi administrare de întreţinere.
Regim alimentar cu aport de proteine conform clearence-ului creatininei.
Cură de diureză de 2,5-3 L/zi.Corectarea pH-ului urinar (acidifiere sau alcalinizare)
Medicaţie simptomatică.
Diagnosticul diferenţial se face cu nefropatia analgetică, tuberculoza renală şi boala renovasculară.
IV.Infecţiile de tract urinar inferior. Infecţiile de tract urinar inferior include cistita, prostatita, uretrita şi orhiepididimita.
A.Cistita.. La aproximativ 1/3 din femeile cu usturimi micţionale se găseşte în urocultură recoltată din jetul urinar mijlociu > de 100.000 colonii / ml iar 15% vor prezenta infecţie bacteriană cu < de 100.000 de colonii/ml.
Restul femeilor vor prezenta vaginită (32%), boli cu transmisie sexuală (10%) sau urină sterilă fără piurie (10%).Cauzele neinfecţioase ale usturimilor micţionale sunt afecţiuni ca tumori vezicale, corpi străini inrravezicali sau cistită interstiţială.
1.Cistita bacteriană acută la femeie este provocată de Escherichia coli în 80% din cazuri, speciile Staphylococus saprophyticus şi Enterococus pot reprezenta fa\ctori etiologici în alte 19% din cazuri. Restul cazurilor sunt provocate de Klebsiella, Enterobacter şi bacterii anaerobe. Pseudomonas aeruginosa, Serratia şi Candida reprezintă cauza unei mari părţi a infecţiilor intraspitaliceşti. Două grupe de risc crescut sunt pacientele care primesc antibiotice cu spectru larg şi persoanele imunocompromise.
- Semnele clinice includ usturimi micţionale, polachiurie, tenesme vezicale şi durere suprapubiană cu vezica plină, toate cu debut brusc,asociind urina tulbure. Febra şi sensibilitatea dureroasă la nivelul lombei sunt indicatori de asociere de infecţie urinară înaltă. Diferenţierea cistitei bacteriene acute de bolile cu transmisie sexuală (BTS) şi de vaginită este reprezentată în tabelul de mai jos:
Tabel 2
| Cistită bacteriană B.T.S. Vaginită | |||
| Debut
Durere
Examen clinic
Analize urinare |
Acut
Suprapubiană
Nespecific
Piurie Hematurie |
Acut
Intensitate redusă
Secreţie vaginală
Piurie Fără hematurie |
Progresiv
Durere mică, prurit intens
Secreţie vaginală
Fără piurie Fără hematurie |
- Datele de laborator indică, în general, o hemogramă normală. Analiza urinei evidenţiază piurie în aproape toate cazurile de infecţie bacteriană. Hematuria microscopică se constată la 50% dintre femeile cu cistită bacteriană.
- Tratamentul.
Prima infecţie. Tratamentele recomandate sunt:,Fluorochinolone 3 -5-7 zile,);Alternative:
Fosfomicin,Pivmecillinam Nitrofurantoin Toate aceste regimuri se administrează timp de 3-7 zile. Se adauga antalgice,antispastice si antiinflamatoare nesteroidiene.
În cazurile care sugerează boli cu transmitere sexuală sau vaginită, trebuie efectuate culturi adecvate înainte de începerea tratamentului.
Reinfecţia. Aproximativ 50% dintre femeile care au prezentat o infecţie se pot aştepta la producerea unei alte infecţii în decursul următoarelor 12 luni. În peste 99% din cazuri, este vorba despre o nouă infecţie cu un microb diferit sau cu un serotip diferit al aceluiaşi microb.. Orice infecţie acută trebuie eradicată prin unul dintre regimurile terapeutice discutate mai sus. Apoi, se va institui un regim profilacticAceste regimuri trebuie continuate timp de 6 luni. Dacă în decurs de 3 luni de la oprirea terapiei se produce o reinfecţie, trebuie reinstituit tratamentul profilactic pentru o durată de 1-2 ani.
- Sindromul uretral. Acest termen este folosit pentru apariţia micţiunilor frecvente, a tenesmelor vezicale şi a usturimilor micţionale în absenţa unei “bacteriurii semnificativeDacă nu se observă un răspuns clinic la tratament antibacterian, cauza poate fi o boală transmisibilă sexual sau o vaginită.
3.Boala cu transmitere sexuală trebuie suspectată la femeile tinere active sexual, în special la cele care relatează că au parteneri sexuali multipli sau că au, de curand, un partener nou. Dintre femeile cu usturime micţională brusc instalată, la 7% se găseşte Chlamydia trachomatis şi, în 2% din cazuri, Neisseria gonorrhoeae.. Peste 5 leucocite/ câmp microscopic sunt sugestive pentru o uretrită.
.Afecţiunile neinfecţioase cu care trebuie efectuat diagnosticul diferenţial sunt cistita interstiţială , carcinomul in situ, cancerul vezical exofitic, iritaţia chimică,modificările atrofice din timpul menopauzei, vezica neurologică şi spsamul sau tensiunea musculară perineală
4.Vaginita se caracterizează prin secreţie vaginală, prurit şi usturimi micţionale. Microorganismele specifice cel mai des întîlnite sunt Thricomonas vaginalis şi Candida albicans. Vaginita nespecifică este de obicei provocată de Haemophilus vaginalis în asociere cu bacterii anaerobe. Diagnosticul se bazează pe examenul microscopic şi pe cultura secreţiei.. Vaginita provocată de Thricomonas răspunde la Metronidazol .Metronidazolul este contraindicate în primul trimestru de sarcină. Vaginita provocată de Candida albicans răspunde bine la spălătura vaginală cu Miconazol nitrat .
- Infectiile conţinutului scrotal
.
- Epididimita şi orhiepididimita acută reprezintă inflamaţia, focală sau difuză, de cele mai multe ori de origine infecţioasă, a testiculului şi a epididimului. Delimitarea procesului inflamator la testicul sau epididim este adesea imposibilă, motiv pentru care entitatea clinică este denumită orhiepididimită.
Clasificarea orhiepididimitelor:
- Orhiepididimite acute bacteriene:
- secundare infecţiei tractului urinar
- secundare bolilor cu transmitere sexual
- Orhiepididimite infecţioase nonbacteriene(orhita urliana)
Infecţiile tractului urinar reprezintă sursa infecţiei la pacienţii în vârstă şi cei sub 18 ani, în timp ce bolile cu transmitere sexuală sunt incriminate la bărbaţii activi sexual cu vârsta sub 35 de ani. Răspândirea infecţiei are punctul de plecare de la nivelul vezicii urinare, uretrei sau prostatei prin ductele ejaculatorii şi vasul deferent până la epididim. Deşi iniţial este limitată la coada epididimului, poate progresa rapid, interesând întregul epididim, testiculul sau funiculul spermatic (funiculită).
Simptomatologia este frecvent unilaterală şi constă în durere acută, severă la nivelul scrotului ce poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc. La examenul clinic, bursa scrotală este congestionată, roşie, iar testiculul şi epididimul sunt sensibile la palpare şi mărite de volum, prezentându-se ca o masă comună. Pacientul este frecvent febril. Durerea este atenuată prin ridicarea testiculului (semnul Prehn), care poate fi util în diferenţierea epididimitei acute de torsiunea testiculară, unde ridicarea testiculului nu ameliorează durerea.
Diagnosticul orhiepididimitei acute este în principal clinic. Testele de laborator includ probele de urină (sumar şi sediment urinar, urocultură) şi la tinerii susceptibili de boli cu transmitere sexuală prelevarea unui frotiu uretral care se va colora Gram. Evidenţierea la examenul microscopic al frotiului de diplococi Gram-negativi intracelulari stabileşte diagnosticul de infecţie cu N. Gonorrhoeae. La pacienţii peste 40 de ani agenţii uropatogeni gram negativi ce se evidenţiază prin urocultură sunt responsabili de infecţie.
Complicaţiile orhiepididimitei acute sunt abcesul testicular, infarctul testicular, atrofia testiculară, dezvoltarea epididimitei cronice indurate şi infertilitatea.
Tratamentul orhiepididimitei acute cuprinde măsuri igieno-dietetice şi medicamentoase. Măsurile igieno-dietetice includ repausul la pat, aplicarea de gheaţă local şi purtarea unui suspensor pentru menţinerea elevată a scrotului.
Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice şi antiinflamatorii. Partenera trebuie de asemenea tratată pentru prevenirea reinfecţiei bărbatului.
Durata tratamentului trebuie să fie de minim 2 săptămâni, chiar în cazul în care simptomatologia a cedat după câteva zile, datorită riscului de cronicizare a infecţiei.
Tratamentul chirurgical se adresează ohiepididimitei abcedate sau care nu a răspuns la tratamentul medicamentos.. În cazurile complicate cu orhiepididimită supurată sau septicemie se practică orhidectomie.
Orhita urliană apare in mod caracteristic la adolescenţi sau tineri care se imbolnăvesc de parotidită epidemică. Aproximativ 20% din adolescenţii cu parotidită epidemică prezintă orhită urliană, care in 10% din cazuri poate fi bilaterală. În general, la 3-4 zile după debutul parotiditei epidemica apare durere acută şi inflamaţie testiculară, insoţită uneori şi de febră. Scrotul este eritematos şi edematos şi se poate forma hidrocel acut. Testiculele sunt inflamate şi foarte dureroase. Nu există tratament specific. Aproximativ 30% din testiculele implicate in orhita urliană sunt afectate de o pierdere permanentă a spermatogenezei
Epididimita cronică rezultă din tratarea inadecvată a epdidimitei acute sau din epididimite recurente, cu o evoluţie de peste 6 săptămâni. Simptomele nu sunt prezente permanent, cel mai frecvent pacientul acuză o durere la nivelul epididimului. La examenul clinic, epididimul prezintă o zonă de indurare, sensibilă la palpare. Tratamentul medicamentos constă din antiinflamatorii şi antibioticoterapie conform uroculturii sau agentului patogen izolat din frotiul uretral pentru o perioadă de 4-6 săptămâni. Exereza chirurgicală a epididimului (epididimectomia) se indică doar când măsurile conservatoare nu au dat rezultat. Se recomandă totodată tratarea leziunilor aparatului urinar responsabile de infecţia urinară a cărei complicaţie o reprezintă adesea
Bibliografie
- Sinescu I. Urologie clinică Ed. Amaltea 1998
- Proca E.Tratat de patologie chirurgicală,vol VIII,Ed Medicală 1984
- Smith D,Donald R,General Urology ,XIII ed.Appleton&Lange Medical Publications,1992
- Walsh CP,Retik BA,Stamey AT,Vaughan EDCampbell’s Urology,ed WB Saunders Company Philadelphia 2002
- Naber KG,Hofstetter AG,Bruhl P,Bichler KH,Lebert C
- Leitlinien zur perioperative Prophylaxe bei Eingriffen an den Harnwegen und im mannlichen genitalbereich. Chemotherapie Journal 2000 ;9;165-170