17 Mar 2019

Tumorile vezicii urinare

Tumorile vezicii urinare

Tumorile vezicale reprezintă aproximativ 90 % din totalitatea tumorilor sistemului colector urinar ( pelvis renal, uretere, vezică, uretră). Vezica este un organ localizat în pelvis, ce înmagazinează şi evacuează urina. Urina este produsă de către rinichi şi transportată prin uretere către vezica urinară şi evacuată prin uretră.

CLASIFICARE

Tumorile vezicale provin din mucoasa vezicii urinare care se numeşte uroteliu, (celule epiteliale tranziţionale),mult mai rar din musculatura netedă şi stratul fibros. După cum tumora trece dincolo de mucoasa şi submucoasa vezicii urinare în muşchi, se clasifică în noninvazive şi invazive.

 În ţările industrializate (ex. SUA, Canada, Franţa), în mai mult de 90% din cazuri, originea este în celulele epiteliale tranziţionale ( numite carcinoame celulare tranziţionale, TCC). În ţările în curs de dezvoltare(Egipt), 75% din cazuri sunt carcinoame scuamoase determinate de infecţia cu Schistosoma haematobium ( un organism parazit). Tipuri rare de neoplasm vezical includ carcinoame cu celule mici, carcinosarcoame, limfomul primar şi sarcomul.

INCIDENŢĂ ŞI PREVALENŢĂ

După National Care Institute cea mai mare incidenţă de cancer vezical apare în ţările industrializate precum SUA, Canada, Franţa. Cea mai mică incidenţă în Asia şi America de Sud, cu 70% mai mică decât în SUA. Incidenţa cancerului vezical creşte cu vârsta. Oamenii de peste 70 de ani dezvoltă boala de 2-3 ori mai frecvent decât cei cu vârsta cuprinsă între 55 şi 69 de ani şi de 15-20 de ori mai frecvent decât cei cu vârste între 30- 54 de ani..

Cancerul vezical este de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi; în SUA, aproximativ 38.000 de bărbaţi şi 15.000 de femei sunt diagnosticaţi cu această boala în fiecare an. Cancerul vezical ocupă locul 4 ca frecvenţă la bărbaţi şi locul 8 la femei. Boala este mai prevalentă la caucazieni(albi) faţă de afro-americani sau hispanici.

CAUZE ŞI FACTORI DE RISC

Agenţii cauzatori (carcinogenele) din urină pot duce la apariţia cancerului vezical. Fumatul de ţigarete este responsabil de 50% din cazuri, iar fumatul de ţigări de foi sau de pipă de asemenea cresc riscul apariţiei cancerului vezical.

Alţi factori de risc includ:vârsta,inflamaţia cronica vezicală (infecţii recurente de tract urinar, litiază urinară),consumul de Aristolochia fangchi (ierburi folosite în regimuri de slăbit),dieta bogată în grăsimi saturate,expunerea la fum (fumatul pasiv),iradierea externă

antecedente familiale de cancer vezical (au fost identificaţi anumiţi factori genetici de risc),sexul (masculin),infecţia cu  Schistosoma haematobium (un organism parazit descoperit în multe ţări în curs de dezvoltare),antecedente personale de cancer vezical,rasa (caucaziană),tratamentul cu anumite medicamente (ex. Ciclofosfamidele folosite în tratamentul cancerului)

Expunerea la carcinogene la locul de muncă de asemenea creşte riscul de cancer vezical. Angajaţii din sistemul de sănătate expuşi în momentul preparării, depozitării, administrării sau înlăturării de medicamente antineoplazice (folosite în chimioterapie) prezintă un risc crescut. Factorii de risc ocupaţionali includ expunerea repetată şi timpurie la vopsea de păr şi expunerea la vopsea conţinând aniline, produsi chimici utilizaţi în coloranţii industriali sau medicinali.

Meserii cu risc crescut sunt: frizerii, mecanicii, vopsitorii, tipografii, şoferii, muncitorii din industria cauciucului, chimică, textilă, a pielii şi a metalelor.

SEMNE ŞI SIMPTOME

Principalul simptom al cancerului vezical este hematuria(urinarea cu sânge). Hematuria poate fi vizibilă cu ochiul  liber (macroscopică) sau numai la microscop (microscopică) şi este de obicei neînsoţită de durere.

Cancerul vezical trebuie suspicionat la orice pacient cu hematurie macroscopică nedureroasă. Alte simptome de cancer vezical sunt polakiuria şi disuria.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul cancerului vezical include anamneza,examenul clinic teste imagistice şi de laborator.

Anamneza completă foloseşte la identificarea potenţialilor factori de risc (fumatul, expunerea la vopseluri).

Testele de laborator pot includ următoarele:

  1. sedimentul urinar (pentru a detecta hematuria microscopică)
  2. citologia urinară (pentru a detecta celulele canceroase prin examinarea celulelor evacuate din vezică în timpul micţiunii)
  3. urocultura (pentru a identifica infecţia de tract urinar)

Diferite teste imagistice pot fi realizate. Ecografia abdominală permite decelarea formaţiunii intravezicale,precum şi răsunetul asupra căii urinare superioare(dilataţia acesteia)

Urografia intravenoasă este testul imagistic standard în cancerul vezical. În această procedură un agent de contrast (substanţă radioopacă) este administrată intravenos şi sunt realizate mai multe radiografii pe măsură ce substanţa avansează prin tractul urinar. UIV aduce informaţii privitoare la structura şi funcţionarea rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare. Alte teste imagistice includ CT, RMN, scintigrafia osoasă .

Dacă se suspectează o tumoră vezicală, se face o cistoscopie cu biopsie. Se practică anestezie şi un cistoscop este introdus în vezica urinară prin uretră pentru a permite medicului să detecteze eventualele anomalii

Prin biopsiere, mostre de ţesut sunt recoltate de la nivelul leziunilor şi examinate pentru a detecta celulele canceroase. Dacă mostra este pozitivă cancerul este stadializat folosind sistemul TNM(tumoră,noduli ganglionari limfatici,metastaze)

STADIALIZAREA

Stadiul se referă la localizarea fizică a tumorii în interiorul vezicii sau mai exact la profunzimea invaziei. În general, stadiul tumoral este limitat la una din categoriile următoare:

  1. tumoră noninvazivă 
  2. tumoră invazivă în profunzime(muşchiul vezicii urinare,adventice,peritoneu sau organele din jur:prostată,vagin la femeie,rect sau peretele bazinului)

Stadiul TNM

2009

Ta

Carcinom papilar neinvaziv

Tis

Carcinom in situ

T1

Tumora care invadeaza lamina propria

T2

Tumora care invadeaza stratul muscular

T2a

Tumora care invadeaza stratul muscular superficial

T2b

Tumora care invadeaza stratul muscular profund

T3

Invazie la nivelul tesutului perivezical

T3a

Microscopic

T3b

Macroscopic - prezenta unei mase extravezicale

T4

Invazie la nivelul structurilor adiacente

T4a

Invazia prostatei, uterului, vaginului

T4b

Invazia peretelui pelvin sau/si abdominal

N1-N3

Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici

N1

1 metastaza in ganglionii regionali(obturatori,hipogastrici,iliaci externi,presacrati),

N2

Metastaze ganglionare regionale multiple

N3

Metastaze ganglionare extraregionale

M

Metastaze la distanta

Fig 1 Stadializarea tumorilor vezicale

Tumorile noninvazive afectează numai suprafaţa internă a vezicii. Ele se dezvoltă din ţesutul superficial şi se extinde în interiorul vezicii. Tumorile invazive se dezvoltă spre straturile profunde şi pot invada muşchiul, grăsimea perivezicală sau organele din vecinătate. Tumorile invazive sunt mai periculoase decât cele superficiale pentru că au o predispoziţie mai mare la metastazare.

Gradul de anaplazie(grading) este o estimare a gradului de reproducere  a ţesutului de origine a tumorii sugerată de caracteristicile celulelor observate sub microscop.

TRATAMENTUL

Opţiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia, radio şi imunoterapia. În anumite cazuri, terapiile sunt combinate (ex. Chirurgia sau radioterapia cu chimioterapia, iradierea preoperatorie).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tipul de tratament chirurgical depinde de stadiul bolii. În cancerul vezical timpuriu tumora poate fi rezecată folosind instrumente introduse transuretral(rezecţie transuretrală)

Tumorile superficiale ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1)

Protocolul Asociaţiei Române de Urologie

(Revista Română de Urologie, vol V, nr 3-4, 1999, pag. 211)

  1. Rezecţia transuretrală cu biopsii de pat şi margini tumorale
  2. O instilaţie intravezicală cu citostatic în promele 6-24 de ore po
  3. Tratament instilaţional cu citostatice(grupa de risc mediu) respectiv BCG (grupa de risc mare)

Alternative la TURV:

  • Electrorezecţia transvezicală
  • Laser-vaporizarea
  • Alte operaţii (cistectomia parţială, radicală).

Tratamentul leziuniloTaT1,Tis

Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare sunt:

numar de tumori,dimensiunile, tumorilor,rata ,recidivei anterioare,stadiul T,carcinomul in situ si grading-ul.

Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic în:

  • tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3 cm
  • tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis
  • intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm.

Rezecţia endoscopică a tomorilor vezicale.Se efectuează prin uretră cu un instrument numit rezectoscop,care este prevăzut cu o ansă care racordată la o sursă de curent electric,cu ajutorul căreia se coagulează/rezecă tumora.

B.Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat şi include ca posibilităţi: chimioterapia instilaţională, imunoterapia instilaţională.

a)Chimioterapia intravezicală
Se referă la introducerea de citostatice ,cu scop terapeutic ,în vezica urinarăprin uretră,utilizând o sondă.Procedeul se face ambulator şi durează cca 5 minute.
Sonda se retrage imediat,dar citostaticul  se menţine în vezica urinară cca 2 ore.
Substanţele cele mai frecvent utilizate sunt Farmarubicina şi Mytomicina C.
Efectele secundare sunt rare şi trecătoare:cistele chimice.

b)Imunoterapia intravezicală

Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical şi este considerat ca tratament de primă linie la pacienţii cu tumori vezicale superficiale agresive T1G3 şi Cis

Indicaţii şi contraindicaţii

În cei aproape 30 de ani de folosire a terapiei intravezicale cu BCG, s-au remarcat trei aplicaţii clinice distincte:profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după îndepărtarea tumorii,tratamentul Cis, şiterapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale.

Schemele terapeutice

Schemele terapeutice variază foarte mult, de la adepţii curelor scurte de 6 – 12 săptămâni până la adepţii curelor de întreţinere, pe o perioadă de 2 – 3 ani.

În primul rând toţi clinicienii sunt de acord că instilaţile vezicale cu BCG nu trebuie începute mai devreme de 3 săptămâni de la TUR-V, pe mucoasă încă necicatrizată, deoarece există risc de diseminare sistemică bacilară .

Catalona şi colab. au descoperit că rata de remisiune completă după cura primelor 6 săptămâni a fost de 51%, dar a crescut cu încă 38,7% după a doua cură [10].

Lamm analizând eficienţa BCG în schema profilactică pe termen lung, într-o perioadă de urmărire de 5 ani, au raportat rata de succes terapeutic de 78% după prima cură şi 98% după a doua cură [16].

Efecte adverse

Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor încă de la începutul folosirii acestuia în terapia tumorilor vezicale superficiale: cistite, polachiurie nocturnă sau /şi diurnă, stare febrilă, artralgii.

Probabilitatea de recidiva si progresie tumorala, la un an, s-a ridicat de la 15% la 61% şi, respectiv, de la 0,2% la 17%. La un interval de cinci ani, probabilitatea de recidiva şi progresie tumorala s-a ridicat de la 31% la 78% si, respectiv, de la 0,8% la 45%.

Indicaţia cistectomiei radicale în tumorile neinvazive se referă la cazurile cu tumori ce nu se pot rezeca,invadează uretra prostatică,sau cu eşec de BCG.

Tumorile T1 cu grad înalt de anaplazie care recidivează dupî TURV şi BCG au şanse de 50% să progreseze.Cistectomia efectuată înainte de progresie aduce o rată de supravieţuire la 5 ani de 90%.Supravieţuirea la 5 ani scade la 50-60% dacă tumra a invadat muşchiul vezicii urinare.(://emedicine.medscape.com)

35-50% din pacienţii cu tumori considerate neinvazive care au necesitat cistectomie radicală, s-au dovedit a fi invazive ,dintre care 10-15% cu metastaze microscopice în ganglionii limfatici.

Tis –ul are şanse până la 80% să progreseze la invazie musculară cu şansa ca la cistectomie să fie invaziv în muşchi în 20% din cazuri.

Tumorile vezicale musculoinvazive(T2 sau mai mult)

Cancerul vezical extins la ţesuturile înconjurătoare (stadiul 2 sau 3a) de obicei necesită cistectomie radicală sau parţială.

La bărbaţi, procedeul chirurgical standard este cistectomia radicală (înlăturarea vezicii urinare şi a prostatei) cu limfodisecţie pelvină. Veziculele seminale se înlătură de asemenea. În anumite cazuri, acest lucru poate fi realizat cu prezervarea funcţiei sexuale.

La femeile  cu tumori T2 sau T3a, procedeul chirurgical standard este cistectomia radicală –numită şi exenteraţia pelvină anterioară(înlăturarea vezicii urinare ,parţial vaginul,în totalitate uterul şi anexele ) cu limfadenectomie pelvină

Cistectomia parţială (înlăturarea parţială a vezicii), procedeu de prezervare vezicală poate fi utilizată în anumite cazuri (ex: pacienţii cu carcinoame celulare scuamoase şi adenocarcinoame localizate la nivelul domului vezical).

Limfadenectomia pelvină

Aproximativ 25% din pacienţii care sunt supuşi cistectomiei radicale au ganglionii limfatici regionali pozitivi.

DERIVAŢIILE URINARE

După cistectomie urina trebuie derivată :

  • în intestinul gros(ureterosigmoidostomie)
  • direct la peretele abdominal anterior(ureterostomie)
  • la peretele abdominal anterior :printr-un segment de intestin-derivaţie Bricker,sau ileocec-Indiana
  • la uretră prin confecţionarea unui rezervor intestinal(cistoplastie de substituţie)

Chemioterapia pentru tumorile vezicale invazive

Tratamentul neoadjuvant Aduce un beneficiu absolut de5% la 5ani supravieţuire.(EAU Guidelines 2009)

Chemoterapia adjuvantă este recomandată în tumorile pT3-4 sau/şi cu N+.

Chimioterapia în metastaze

MVAC(Metotrexat,vinblastin,adriamicin şi cisplatinol)este tratamentul standard.Produce o rată de răspuns complet în 15-20% din cazuri cu supravieţuire la 2 ani de 15-20%.

Un regim terapeutic mai recent asociază Gemcitabine cu Cisplatinol.Toxicitatea este mai redusă,eficacitatea fiind similară cu cea a MVAC-ului.

Radioterapia

Eternal beam radiotherapz este inferioară cistectomiei avînd o supravieţuire de 20-40% la 5 ani faţă de cistectomia radicală inde în stadiul localizat supravieţuirea este de 90%.

Sub formă neoadjuvantă nu a dat rezultate.

Există protocoale de prezervare vezicală care asociază în T2-3cu TCC,unde se aplică ocombinaţie de rezecţie endoscopică cu chimioterapie şi iradiere.

Mortalitatea prin toxicitate este de 4-5%(SUA),în timp ce mortalitatea după cistectomie este de 2%.Recurenţa este de 50-60%,necesitând cistectomie de salvare.

PROGNOSTIC

Cancerul vezical noninvaziv are o rată de supravieţuire la 5 ani de 85%. Cancerul invaziv are un prognostic mai puţin favorabil. Aproximativ 5% din pacienţii cu cancer metastazat trăiesc 2 ani din momentul diagnosticării. Cazurile de cancer vezical recurent indică o tumoră agresivă şi un prognostic slab.

PREVENIRE

Nu există mijloace de prevenire a apariţiei cancerului vezical. Cea mai bună metodă de a scădea riscul este aceea de a nu fuma. Studiile au arătat că lichidele băute în cantităţi mari zilnic scad de asemenea riscul de apariţie a cancerului vezical.

Supravegherea pacienţilor după TUR pentru tumori neinvazive

(după EAU)

Cistoscopia

Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile.La pacienţii cu tumori cu risc mic (tumoră unică, primară, TaG1 sub 3 cm) fără recidivă la 3 luni o nouă cistoscopie se face 9 luni mai târziu, apoi anual pe o periadă de 5 ani, datorită ratei reduse de recidivă.

În cazul în care apar recidive au, în 95% din cazuri, aceiaşi histologie cu tumora primară.

În grupul cu risc mare, se face o cistoscopie la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 4 luni în al 3-lea an, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual.

Grupul cu risc intermediar se evaluează cistoscopic în funcţie de factorii de prognostic.

În Cis vezicii urinare biopsia prostatică rămâne obligatorie

Supravegherea pacienţilor cu cistectomie radicala

La 3 luni postoperator:

  • examen fizic
  • Creatinină serică şi gaze sanguine
  • analize de urină
  • Ecografie de rinichi,ficat şi retroperitoneu
  • R-fie toraco-pulmonară

În cazul că nu se găseşte nimic deosebit ,controale la 4 luni.

În caz de ganglioni pozitivi este necesar să se efectueze CT şi scintigrafie osoasă.

Pacienţii cu carcinom in situ necesită examene regulate ale aparatului urinar superior.

Lamm D – Optimal BCG treatment of superficial bladder cancer as defined by American trials. Eur Urol 1992; 21 (suppl 2): 12-16.