17 Mar 2019

Infecția urinară recidivată la femei

INFECTIILE URINARE  RECIDIVATE  LA FEMEIE

 

DR.Gluck Gabriel

 

Propun să începem să discutăm despre ce înseamnă recurență. Când o  infecție urinară poate fi considerată recurentă?

·Pentru a Va da un raspuns referitor la definirea termenului de recurenta a unei infectii a tractului urinar(ITUR) este nevoie sa fac o scurta prezentare a infectiilor urinare .

 Infecţia tractului urinar (ITU) este definită ca răspunsul inflamator al mucoasei tractulul urinar la invazia microorganismelor, cel mai frecvent bacterii.

Bacteriuria reprezintă prezenţa bacteriilor în urină, confirmată de urocultură. Bacteriuria asociată cu simptome clinice defineşte o ITU simptomatică(cistita,pielonefrita). absenţa simptomelor reprezentând o bacteriurie asimptomatică.

Manifestarile clinice ale ITU sunt cistita si pielonefrita

Cistita(ITU cu localizare vezicala) acuta se manifesta prin :urinari frecvente,urina tulbure,usturimi la urinat,dureri suprapubiene.

Pielonefrita(ITU cu localizare renala) acuta se manifesta prin:dureri lombare,febra,frison,tulburari mictionale(urinare frecventa,urina tulbure,usturimi la urinat)

  Practic, ITU pot fi clasificate în necomplicate şi complicate.

ITU necomplicate descriu o infecţie la un pacient sănătos cu un aparat urinar normal structural(anatomic) şi funcţional.

ITU complicate sunt asociate cu factori ce cresc şansa de înmulţire a bacteriilor şi scad eficacitatea terapiei. Acest fenomen apare atunci când tractul urinar este anormal structural sau funcţional şi/sau bacteria are o virulenţă crescută sau o rezistenţă antimicrobiană.

ITU poate fi:

  • Infecţia primară sau izolată este prima documentare bacteriologică a unei bacteriurii semnificative la o persoană care nu a mai avut o infecţie urinară sau are un interval liber de cel puţin 6 luni între infecţii.
  • Infecţia nerezolvată implică terapie inadecvată şi este cauzată de bacterii rezistente la tratament, infecţii cu multiple organisme sau reinfectare rapidă.
  • Infecţie recurentă: > 2 infecţii în 6 luni sau 3 infecţii în 12 luni; apare după o infecţie în antecedente, documentată şi tratată .
  • Infecţiile recurente(ITUR) se datorează unei persistenţei bacteriene (infecţie cu acelaşi microorganism din altă sursă a tractului urinar).sau
  • reinfecţii (infecţie cu o bacterie diferită, din afara tractului urinar)

ITU sunt diagnosticate in cursul vietii la 50-60% dintre femei .

30% din femei dezvolta ITU pana la 24 de ani.

Dintre acestea 25% vor dezvolta un nou episode de ITU in urmatoarele 6 luni

IN SUA anual sunt 8 milioane de consultatii si 1 milion de internari in spital pentru aceasta patologie.Costurile medicale se ridica la 1,6 miliarde USD anual.

 

 

 

 

 

 

·  De ce apar infecțiile urinare recurente?

Cauzele ce duc la ITUR sunt dependente de pacient(gazda),de germenele care produce ITU si de tratament.

Cauzele dependente de pacient(gazda) sunt factori legati de aparatul urogenital si factori generali.

  • alterarea factorilor de protecţie locală:
    • factori ce favorizează staza locală, mecanică (litiazică, tumori, malformaţii congenitale) sau funcţionale (disfuncţii micţionale în tulburările neurologice sau refluxul vezico-ureteral)
    • scăderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a deshidratărilor din arsuri, lipsă de aport hidric
    • leziuni ce interesează integritatea uroteliului
    • corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde)

                 -inocularea directă a germenilor prin manevre iatrogene

  • alterarea factorilor de protecţie generală:
    • în cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la deficienţe congenitale sau dobândite (tratamentul imunosupresor, radioterapie, SIDA)
    • în tulburările metabolice (diabet zaharat, uremie)

      ▪agresiune microbiană masivă şi deosebit de virulentă (anumite tulpini de E Coli,Klebsiella,Proteus,Piocianic)

      ▪ utilizarea necontrolată de antibiotice.

   Putem avea o concentrare insuficientă a antibioticului la locul infecţiei din cauza unei absorbţii intestinale deficitare, a unei funcţii renală alterată, cu eliminarea antibioticului în calea urinară în concentraţie scăzută sau a unui pacient necompliant ce nu îşi administrează antibioticul conform recomandărilor medicului.

 

 

·  Cine suferă mai mult din cauza infecțiilor urinare recurente, femeile sau bărbații?

Infecţiile tractului urinar apar mai frecvent la femei decât la bărbaţi, iar cistita reprezintă majoritatea acestor infecţii. În fiecare an,  aproximativ 10% dintre femei au o infecţie urinară şi mai mult de 50% dintre femei au cel puţin o  infecţie urinară de-a lungul vieţii. Deşi sunt mai puţin frecvente, bărbaţii tineri pot prezenta cistite acute fără anomalii structurale sau funcţionale ale tractului urinar. La bărbaţi, în general cistita este secundară unei alte afecţiuni a aparatului urinar (adenom de prostată, stricturi uretrale, litiază vezicală, corpi străini intravezicali).

Pentru pacientii de varsta mijlocie raporul femei /barbati in privinta ITU este de 30:1.

 

·  Care sunt grupele de risc în cazul infecțiilor urinare recurente?

Grupele de risc se pot stratifica in paciente tinere ,active sexual sau in  premenopauza ,la care factorii de risc sunt contactul sexual,utilizarea spermicidelor,un partener sexual nou,mama cu antecedente de ITU,episoade de ITU in adolescenta.

O alta grupa de risc o constituie femeile postmenopauza cu episoade repetate de ITU in perioada dinainte de menopauza,cu incontinenta urinara,vaginita atrofica prin deficit de estrogeni,cistocel,rezidiu vezical de peste 100 ml,grupa sanguina cu risc(Grupa 0),cateter uretrovezical,deteriorarea functionala a aparatului urinar sau institutionalizare.

La oricare din grupele de risc de mai sus se adauga diabetul zaharat,imunosupresia(chimioterapie,iradiere,medicatie cortizonica)

 

·  Când avem o infecție urinară avem tendința să renunțăm la tratament imediat ce nu mai avem simptome. Este oare aceasta una dintre cauzele recurenței?

Trebuie respectata durata tratamentului prescrisa de medic

·  Ce alte greșeli mai fac pacienții care suferă din cauza infecțiilor urinare recurente?

Obiceiuri comportamentale detrimentale:nu consuma lichide,nu urineaza dupa actul sexual,vaginite netratate,este constipata,parteneri sexuali multipli,igiena defectuoasa in zona perineala cu insamantarea zonei genitale cu flora din rect.

Una dintre cele mai frecvente greseli este administrea empirica, fara antibiograma. a unor medicamente cunoscute cu rezistenta microbiana.

 

·

·  Sarcina este o perioadă delicată pentru o femeie. Ce ar trebui să facă o femeie dacă se confruntă cu infecții urinare recurente în sarcină?

Depistarea unei ITU ,chiar asimptomatice(2-10%),in cursul sarcinii trebuie tratata.

Antibioticele recomandate sunt din clasa cefalosporinelo(in cura prelungita, zilnic cefalexin si cefaclor)

 

·  Care sunt riscurile infecțiilor urinare recurente? (ce ni se întâmplă dacă nu le tratăm?)

 ITUR netratate  duc la cronicizarea acestora,cu defunctionalizarea(distrugerea)segmentului(segmentelor)de aparat urogenital .

Cistitele repetate pot duce la o forma cronica numita cistita interstitiala(manifestata prin dureri in pelvis,senzatia imperioasa de a urina, urinari frecvente cu cantitati mici de urina.

Fenomenele inflamatorii pot duce  la desfiintarea functiei de rezervor a aparatului urinar,dilatatia cailor urinare superioare,distrugerea parenchimului renal,anularea presiunii de filtrare glomerulara si suprimarea functiei de epurare renala(cu retinerea  produsilor azotati in sange –stare ce poarta numele de insuficienta renala cronica:IRC) ce duce la obligativitatea epurarii extrarenale(dializa)pentru mentinerea in viata a pacientului.

Leziunile inflamatorii localizate la nivelul rinichiului duc la cicatrici  retractile cu micsorarea rinichilor ,reducerea populatiei nefronale(pielonefrita cronica(pielonefrita cronica),hipertensiune arteriala si insuficienta renala cronica.

Pentru femeia gravida  bacteriuria asimptomatica reprezinta un risc major de episoade de ITU simptomatice (cistite,pielonefrite).Fiecare  episod de pielonefrita acuta distruge un procent considerabil de nefroni(7%)astfel incat o multipara cu multiple episoade de pielonefrita acuta poate sa ajunga la IRC si dializa.

In plus ,la gravida cu ITUR exista un ric crescut de nastere premature.

 

 

·  Care sunt strategiile de abordare a infecțiilor urinare recurente ?

Se trateaza episodul acut (e bine ca sa se faca pe baza unei uroculturi cu antibiograma ).

Apoi  se instituie tratamente antimicrobiene (profilactice)de intretinere

Probiotice administrate intravaginal si/sau oral menite sa aduca in vagin si intestine flora microbiana specifica.La nivel de vagin Lactobacilii producatori deH2O2 transforma glicogenul in acid lactic si scad pH-ul vaginal(sub 4,5) ducand la reducerea unor populatii bacteriene de la acest nivel(E.Coli.B Streptococ)Cele mai cunoscute tulpini sunt Lactobacillus crispatus,reuteri,rhamnosus.

Vaccinurile cum ar fi Uro-Vaxomul(OM-89)cu rol in cresterea imunitatii tractului urinar in ITUR cu E Coli.

Estrogeni aplicati local pentru femeile cu fenomene de vaginita atrofica cu rol de crestere a troficitatii mucoasei vaginale ,cresterea cantitatii de glicogen de la acest nivel si favorizarea actiunii Lacobacililor la acest nivel .

Inhibitori ai aderentei germenilor la mucoasa aparatului urinar(MANOZA)

 

Merisorul(Vaccinium macrocarpon sub forma de ceai,comprimate)

Instilatii vezicale cu substante cu rol de refacere a stratului de glicozaminoglicani ai mucoasei vezicale(hialuronidaza,condroitinsulfat,)

 

·  Infecțiile urinare recurente sunt asociate și cu temperaturile scăzute sau faptul că o persoană și-a desfășurat activitatea în frig sau într-un mediu cu temperaturi scăzute. Care este relația dintre cele două? Este adevărat sau doar un mit?

Sunt studii care arata ca expunerea la frig a unei(unor)parti a corpului  (picioare,maini)pe o durata de cca 30 de minute(de exemplu imersia in apa rece)determina in decurs de 50-60 de ore fenomene ce cistita acuta la pacientele cu RITU(Anders Baerheim & Even Laerum (1992) Symptomatic Lower Urinary Tract

Infection Induced by Cooling of the Feet: A Controlled Experimental Trial, Scandinavian Journal

of Primary Health Care, 10:2, 157-160, DOI: 10.3109/02813439209014054)

 

·  Care este cel mai important sfat pentru o persoană care se confruntă cu ITU recurente?

Repetarea infectiilor urinare are o gravitate deosebita in cazurile netratate corespunzator putand duce la perturbari functionale si anatomopatologice majore .Adresarea , investigarea si tratarea pacientelor de catre medicul specialist(urolog,nefrolog)apare ca o necesitate absoluta.