5 Mar 2019

Infecţiile aparatului uro-genital

Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Definiţie:Infecţia tractului urinar (ITU) este colonizarea acestuia cu germeni; se caracterizează prin bacteriurie (eliminare de bacterii prin urină) şi piurie (leucocite/puroi în urină).

Deşi un număr mai mic de 100.000 de germeni/ml nu exclude în mod obligatoriu infecţia, un număr mai mare de 100.000 de germeni/ml este întotdeauna semnificativ.

Flora comensală (reprezentată de E. Coli, Enterobacter) provine din flora intestinală, iar flora nosocomială (Klebsiella, Proteus) este reprezentată de germenii selectaţi din infecţiile intraspitaliceşti.

Diagnosticul de laborator

  1. Examenul urinii proaspete este folositoare când se observă una sau mai multe bacterii, sau una sau mai multe leucocite pe câmp.
  2. Urina centrifugată trebuie examinată cu lentila de putere mare (x100). Leucocite (peste 10/câmpul de putere mare) sunt observate în aproape 60-80% dintre pacienţii cu uroculturi pozitive.

Interpretarea uroculturii

Nr. colonii/ml

Jet mijlociu

Cateterizare

Aspiraţie suprapubiană

Mai puţin de 10.000

2%

2%

100%

10.000-100.000

5%

50%

100%

Mai mult de 100.000

80%

95%

100%

  1. Secreţia prostatică. La bărbaţii cu infecţii urinare recidivate, cea mai comună sursă de infecţie este prostata. Pentru a face diagnosticul de prostatită bacteriană se realizează spermocultura şi cultura secreţiei prostatice după masaj prostatic.

Sindroamele clinice:

  1. Pielonefrita acută
  2. Pielonefrită cronică
  3. Cistita
  4. Prostatita (vezi capitolul) - link
  5. Epididimita şi orhita
  6. Uretrita (aparţin dermatovenerologiei).

Infecţii renale

1. Pielonefrita acută (PNA) ste o inflamaţie acută a unuia sau, uneori, a ambilor rinichi. Procesul interesează parenchimul renal, precum şi calicele, pelvisul şi ureterul.

Simptomatologia clinică include febră cu debut brusc, frison, durere la nivelul lombei şi disurie. Simptomatologia generală: maleză şi anorexia este comună. Examenul fizic arată prezenţa unei sensibilităţi dureroase moderată pînă la severă la nivelul unghiului costovertebral; sensibilitatea abdominală uneori cu semne de iritaţie peritoneală prezente (Blumberg) poate fi întâlnită. Analiza urinii arată piurie, bacteriurie şi hematurie microscopică. Urocultura evidenţiază creştere bacteriana până la peste 100.000/ml. Hemograma arată leucocitoză.

Cauze: - refluxul vezicoureteral;

  • obstrucţia tractului urinar – congenitala sau dobandita.

Pielonefrita acută este mult mai frecventă la sexul feminin probabil datorită diferenţelor anatomice, de exemplu uretra mai scurtă la femei, ce predispune la colonizarea căilor urinare inferioare, diabetul zaharat.

Diagnosticul diferenţial se face cu colecistita acută, apendicita acută şi pancreatita acută. La femeie, boala inflamatorie pelvină poate simula o pielonefrită acută.

Forme clinice

  1. Pielonefrita acută la copil: evoluează cu hipertermie marcată, însoţită de convulsii, alterarea stării generale, semnele urinare pot fi absente.
  2. Pielonefrita acută la bătrâni: poate evolua cu hipotensiune, tulburări respiratorii şi psihice.
  3. La diabetici evoluţia este zgomotoasă, cu alterrea stării generale, hipotensiune.
  4. La gravide infecţia urinară este favorizată de stază şi de dilataţia căilor urinare. Apare mai frecvent în a doua parte a sarcinii cu simptomatologia formelor clinice obişnuite, dar poate îmbrăca forme grave cu insuficienţă renală, septicemie, sindrom hepato-renal, care pot periclita viaţa mamei sau pot determina risc fetal.
  5. La imunodeprimaţi pielonefrita acuta poate dezvolta forme grave.
  6. La bărbat pielonefrita acuta este secundară unei afecţiuni urologice, de obicei ce favorizează stază. Prin urmare, orice infecţie urinară la bărbat va trebui investigată urologic, pentru determinarea cauzei pe care o determină.

Tratament. Tratamentul constă în antibioterapie specifică, repaus la pat şi regim alimentar de cruţare.

In cazut pielonefritei acute obstructive cel mai important aspect aspect al tratamentului constă în recunoaştera şi tratarea cât mai precoce posibil a uropatiei obstructive şi calculilor infectaţi. Trebuie realizată dezobstrucţia cât mai urgentă a căilor urinare.

2. Pielonefrita cronică.

Se caracterizează printr-o inflamaţie cronică generalizata a rinichilor şi printr-o fibroză glomerulară. Bolnavul adult cu pielonefrită cronică bilaterală se prezintă de obicei cu azotemie mai degrabă decât cu semne de infecţie urinară. În afecţiunea bilaterală, ambii rinichi sunt mici, dar în boala unilaterală, un rinichi este mic şi celălalt este hipertrofiat compensator.

Simptomatologia clinică este săracă, cu lombalgii surde,stări subfebrile, transpiraţii, astenie. Treptat se instalează fenomenele de insuficienţă renală cu azotemia.

Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie intermitentă.

Tratamentul constă în:

  • Combaterea factorilor care favorizează sau întreţin infecţia: staza urinară, refluxul, asanarea focarelor de infecţie (apendicită, colecistită, piosalpinx), factori generali (diabet, nefrocalcinoză, HTA).
  • Antibioterapie ţintită timp de 14-21 de zile (până la afebrilitate, urocultură sterilă, sediment urinar normalizat) apoi administrare de întreţinere.
  • Regim alimentar cu aport de proteine conform clearence-ului creatininei.
  • Cură de diureză de 2,5-3 L/zi. Corectarea pH-ului urinar (acidifiere sau alcalinizare)
  • Medicaţie simptomatică.

Diagnosticul diferenţial se face cu nefropatia analgetică, tuberculoza renală şi boala renovasculară.

Infecţiile de tract urinar inferior

Infecţiile de tract urinar inferior includ: cistita, prostatita, uretrita şi orhiepididimita.

3. Cistita.

La aproximativ 1/3 dintre femeile cu usturimi micţionale se găseşte în urocultura recoltată din jetul urinar mijlociu > de 100.000 colonii/ml, iar 15% vor prezenta infecţie bacteriană cu < de 100.000 de colonii/ml.

Restul femeilor vor prezenta vaginită (32%), boli cu transmisie sexuală (BTS) (10%) sau urină sterilă fără piurie (10%). Cauzele neinfecţioase ale usturimilor micţionale sunt afecţiuni ca: tumori vezicale, corpi străini inrravezicali sau cistită interstiţială.

Cistita bacteriană acută la femeie apare în marea majoritate a cazurilor prin ascensionare uretrală după colonizare perineală şi a introitului vaginal. Statusul genetic, statusul hormonal şi vârsta par să joace un rol important.

La pacientele nespitalizate, cistita bacteriană este provocată de Escherichia coli în 80% din cazuri, speciile Staphylococus saprophyticus şi Enterococus pot reprezenta factori etiologici în alte 19% din cazuri. Restul cazurilor sunt provocate de Klebsiella, Enterobacter şi bacterii anaerobe. Pseudomonas aeruginosa, Serratia şi Candida reprezintă cauza unei mari părţi a infecţiilor intraspitaliceşti. Două grupe de risc crescut sunt pacientele care primesc antibiotice cu spectru larg şi persoanele imunocompromise.

Semnele clinice includ usturimi micţionale, polachiurie, tenesme vezicale şi durere suprapubiană cu vezica plină, toate cu debut brusc, asociind urina tulbure. Febra şi sensibilitatea dureroasă la nivelul lombei sunt indicatori de asociere de infecţie urinară înaltă. Diferenţierea cistitei bacteriene acute de bolile cu transmisie sexuală (BTS) şi de vaginită este reprezentată în tabelul de mai jos:

  Cistită bacteriană Boli cu transmitere sexuală (BTS) Vaginită

Debut

Acut

Acut

Progresiv

Durere

Suprapubiană

Intensitate redusă

Durere mică, prurit intens

Examen clinic

Nespecific

Secreţie vaginală

Secreţie vaginală

Analize urinare

Piurie
Hematurie

Piurie
Fără hematurie

Fără piurie
Fără hematurie

Datele de laborator indică, în general o hemogramă normală. Analiza urinei evidenţiază piurie în aproape toate cazurile de infecţie bacteriană. Hematuria microscopică se constată la 50% dintre femeile cu cistită bacteriană.

Tratamentul.

Tratamentele recomandate sunt: - fluorochinolone 3-5-7 zile.

Alternative: - Fosfomicin, Pivmecillinam Nitrofurantoin.

Toate aceste regimuri se administrează timp de 3-7 zile. Se adauga antalgice, antispastice şi antiinflamatoare nesteroidiene.

Reinfecţia. Aproximativ 50% dintre femeile care au prezentat o infecţie se pot aştepta la producerea unei alte infecţii în decursul următoarelor 12 luni. În peste 99% din cazuri, este vorba despre o nouă infecţie cu un microb diferit sau cu un serotip diferit al aceluiaşi microb. Astfel de bolnave sunt cel mai bine abordate prin profilaxie. Orice infecţie acută trebuie eradicată prin unul dintre regimurile terapeutice discutate mai sus. Apoi, se va institui un regim profilactic. Aceste regimuri trebuie continuate timp de 6 luni. Dacă în decurs de 3 luni de la oprirea terapiei se produce o reinfecţie, trebuie reinstituit tratamentul profilactic pentru o durată de 1- 2 ani.

Sindromul uretral. Acest termen este folosit pentru apariţia micţiunilor frecvente, a tenesmelor vezicale şi a usturimilor micţionale în absenţa unei “bacteriurii semnificative”. După cum s-a menţionat, un număr redus de colonii bacteriene la o bolnavă simptomatică este semnificativ şi justifică un tratament antibacterian, ce a fost detaliat la cistita bacteriană. Dacă nu se observă un răspuns clinic la acest tratament antibacterian, cauza poate fi o boală tranmisibilă sexual sau o vaginită.

Boala cu transmitere sexuală trebuie suspectată la femeile tinere active sexual, în special la cele care relatează că au parteneri sexuali multipli sau că au, de curând, un partener nou. Dintre femeile cu usturime micţională brusc instalată, la 7% se găseşte Chlamydia trachomatis şi, în 2% din cazuri, Neisseria gonorrhoeae. Cauze rare sunt infecţia genitală herpetică şi condiloame acuminate.

Afecţiunile neinfecţioase cu care trebuie efectuat diagnosticul diferenţial sunt: cistita interstiţială, carcinomul in situ, cancerul vezical, iritaţia chimică, modificările atrofice din timpul menopauzei, vezica neurologică şi spasmul sau tensiunea musculară perineală.

Vaginita se caracterizează prin secreţie vaginală, prurit şi usturimi micţionale. Microorganismele specifice cel mai des întâlnite sunt Thricomonas vaginalis şi Candida albicans. Vaginita nespecifică este de obicei provocată de Haemophilus vaginalis în asociere cu bacterii anaerobe. Diagnosticul se bazează pe examenul microscopic şi pe cultura secreţiei.

Vaginita provocată de Thricomonas răspunde la Metronidazol. Metronidazolul este contraindicat în primul trimestru de sarcină.

Vaginita provocată de Candida albicans răspunde bine la spălătura vaginală cu Miconazol nitrat.

Infecţiile conţinutului scrotal

5. Epididimita şi orhiepididimita acută reprezintă inflamaţia, focală sau difuză, de cele mai multe ori de origine infecţioasă, a testiculului şi a epididimului. Delimitarea procesului inflamator la testicul sau epididim este adesea imposibilă, motiv pentru care entitatea clinică este denumită orhiepididimită.

Clasificarea orhiepididimitelor:

  • Orhiepididimite acute bacteriene:
    • secundare infecţiei tractului urinar
    • secundare bolilor cu transmitere sexual.
  • Orhiepididimite infecţioase nonbacteriene (orhita urliana).

Infecţiile tractului urinar reprezintă sursa infecţiei la pacienţii în vârstă şi la cei sub 18 ani, în timp ce bolile cu transmitere sexuală sunt incriminate la bărbaţii activi sexual cu vârsta sub 35 de ani. Răspândirea infecţiei are punctul de plecare de la nivelul vezicii urinare, uretrei sau prostatei prin ductele ejaculatorii şi vasul deferent până la epididim. Deşi iniţial este limitată la coada epididimului, poate progresa rapid, interesând întregul epididim, testiculul sau funiculul spermatic (funiculită).

Simptomatologia este frecvent unilaterală şi constă în durere acută, severă la nivelul scrotului, ce poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc. La examenul clinic, bursa scrotală este congestionată, roşie, iar testiculul şi epididimul sunt sensibile la palpare şi mărite de volum, prezentându-se ca o masă comună. Pacientul este frecvent febril. Durerea este atenuată prin ridicarea testiculului (semnul Prehn), ce poate fi util în diferenţierea epididimitei acute de torsiunea testiculară, unde ridicarea testiculului nu ameliorează durerea.

Complicaţiile orhiepididimitei acute sunt abcesul testicular, infarctul testicular, atrofia testiculară, dezvoltarea epididimitei cronice indurate şi infertilitatea.

Tratamentul. Măsurile igieno-dietetice includ repausul la pat, aplicarea de gheaţă local şi purtarea unui suspensor pentru menţinerea elevată a scrotului.

Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice şi antiinflamatorii. Partenera trebuie de asemenea tratată pentru prevenirea reinfecţiei bărbatului.

Durata tratamentului trebuie să fie de minim 2 săptămâni, chiar în cazul în care simptomatologia a cedat după câteva zile, datorită riscului de cronicizare a infecţiei.

Tratamentul chirurgical se adresează orhiepididimitei abcedate sau care nu a răspuns la tratamentul medicamentos. În cazurile complicate cu orhiepididimită supurată sau septicemie se practică orhidectomie.

Orhita urliană apare în mod caracteristic la adolescenţi sau tineri, care se imbolnăvesc de parotidită epidemică. Aproximativ 20% dintre adolescenţii cu parotidită epidemică prezintă orhită urliană, care în 10% din cazuri poate fi bilaterală. În general, la 3-4 zile după debutul parotiditei epidemice apare durere acută şi inflamaţie testiculară, însoţită uneori şi de febră. Scrotul este eritematos şi edematos şi se poate forma hidrocel acut. Testiculele sunt inflamate şi foarte dureroase. Nu există tratament specific. Aproximativ 30% din testiculele implicate în orhita urliană sunt afectate de o pierdere permanentă a spermatogenezei.

Epididimita cronică rezultă din tratarea inadecvată a epdidimitei acute sau din epididimite recurente, cu o evoluţie de peste 6 săptămâni. Simptomele nu sunt prezente permanent, cel mai frecvent pacientul acuză o durere la nivelul epididimului. La examenul clinic, epididimul prezintă o zonă de indurare, sensibilă la palpare. Tratamentul medicamentos constă din antiinflamatorii şi antibioticoterapie conform uroculturii sau agentului patogen izolat din frotiul uretral pentru o perioadă de 4-6 săptămâni. Exereza chirurgicală a epididimului (epididimectomia) se indică doar când măsurile conservatoare nu au dat rezultat. Totodată se recomandă tratarea leziunilor aparatului urinar responsabile de infecţia urinară a cărei complicaţie o reprezintă adesea.

Bibliografie

  1. Sinescu I. Urologie clinică, Ed. Amaltea 1998
  2. Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, vol. VIII, Ed. Medicală 1984
  3. Smith D, Donald R, General Urology, XIII ed. Appleton & Lange Medical Publications, 1992
  4. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED, Campbell’s Urology, ed. WB Saunders Company Philadelphia 2002
  5. Naber KG, Hofstetter AG, Bruhl P, Bichler KH, Lebert C. Leitlinien zur perioperative Prophylaxe bei Eingriffen an den Harnwegen und im mannlichen genitalbereich. Chemotherapie Journal 2000;9;165-170.