27 Feb 2019

Hematospermia sau hemospermia

Hematospermia sau hemospermia(HS) este prezența sângelui în ejaculat(spermă).

Cauza. Sperma provine din mai multe organe, incluzând testicule, epididimul, ductele deferente, veziculele seminale și prostata. Majoritatea materialului seminal provine din veziculele seminale(70%) și din prostată, iar cea mai mare parte a hematospermiei pornește probabil într-unul din cele două organe. Infecțiile sau inflamațiile tuturor acestor organe reprezintă cele mai multe cause ale HS.

Cancerul este rareori cauza hematospermiei. Odată cu introducerea biopsiilor de prostată ghidate cu ultrasunete, medicii văd un număr mare de pacienți cu hemospermie după biopsie. Acest lucru este de așteptat în aproximativ o treime din pacienți .

Grupuri la risc

Hematospermia  poate afecta bărbații de orice vârstă după pubertate, dar incidența maximă este la bărbați  între 30 și 40 de ani. Aproximativ 85 până la 90% din toți pacienții care au hematospermie o vor repeta.

Hematospermia este frecvent benignă și auto-limitată, mai ales la bărbații sub  40 de ani fără factori de risc și fără simptome asociate. Acești pacienți au nevoie de un set de  investigații minim.

Pacienții cu factori de risc sau simptome asociate, pacienți de peste 40 de ani, și la pacienții cu persistența hematospermiei  sau volum mare de sânge pierdut prin ejaculat necesită evaluare mai amplă .

Etiologia

Tabel1.Etilogia hematospermiei si modalități de prezentare

ETIOLOGIE

Modalitate de prezentare

Comportament/obiceiuri

Masturbare,excese sexuale,sex intrerupt

Abstinență sexual prelungită

Hematospermie izolată,declanșată de comportamentul sexual

Infecții

Echinococcus(rare)

Uropatogeni gram+ și gram –

Mycobacterium tuberculosis

Schistosoma

Boli cu transmitere sexuală(Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae,herpes,Human papllomavirus)

Simptome iritative genito-urinare,analize de urină positive pentru inflamație,microbiologie pozitivă

Inflamații

Epididimită chimică

Cistite interstițiale,eozinofilice,proliferative

Prostatite

Veziculite

 

Simptome iritative genito-urinare,analize de urină positive pentru inflamație,microbiologie negativă

Neoplazii

Tumori benign sau maligne ale vezicii urinare,uretrei prostatice,prostate,veziculelor seminal,cordonului spermatic,epididim,testicule

Examenul fizic și imagistic specific

Anomalii structurale

Polipi uretrali,prostatici sau țesut prostatic ectopic

Vestigii ale ductelor Muller

Litiază prostatică,a veziculelor seminal,chiste prostatice,adenoma al prostate

Stricturi ,fistule,diverticuli ale uretrei

 

Simptome urinare

Boli sistemice

Amiloidoză

Coagulopatii

Afecțiuni hepatice

Hipertensiune severă,necontrolată

Hematospermie asociată bolii sistemice,fără explicații

Traumatisme(iatrogene)

Injecții hemoroidale

Injecții intracavernoase

Biopsii prostatice,iradierea prostatei,brahiterapie,rezecție transuretrală a prostate,

Instrumentare uretrală

Migrare de stent uretral

Hematospermie temporară ,legată de episodul traumatic

Vasculopatii

Malformații arterio-venoase

Varice ale colului vezical și/sau prostatei,hemangioame,teleangiectazii

Episoade isolate de hematospermie sau associate cu hematurie

Evaluare

Scopul evaluării clinice este identificarea cauzelor hematospermiei.(1) Se începe cu istoricul pacientului și examenul fizic.

Figura 1 prezintă un algoritm pentru evaluare de hematospermie.(7,8)

 

ISTORIC

Primul pas din istoric este de a exclude pseudo-hematospermia (Tabelul 2) prin determinarea dacă hematuria este interpretată greșit ca hematospermie sau în cazul în care sângele poate avea a fost din partea partenerului sexual al pacientului (de exemplu, întrebați despre posibila menstruație a partenerului său

sau infecție genitourinară și despre  comportamentul sexual) .1,4

Tabel2.Posibile cause ale pseudo-HEMATOSPERMIEI

Cauze

Investigații/Diagnostic

Management inițial

Hematurie

Analize de urină,ecografie,uroCT,uretrocistoscopie

Tratarea bolii /trimiterea la nefrologie/observație

Sursă:partenerul sexual

Utilizarea prezervativului,examinarea spermei

Observație(dacă e negative)

Melanospermie(metastază în prostată-fff rar)

Examinarea tegumentelor,analiza spermei+cromatografie dacă sunt suspiciuni

Trimitere la oncologie

 

Odată ce a fost confirmată hematospermia adevărată,trei factori cheie ajută în continuare pentru evaluare:

-vârsta pacientului,

-durata simptomelor și

-a prezenței de simptome associate sau factori de risc (tabelele 3 și 4).

La bărbații cu vârsta sub 40 de ani, factorii de risc de hematospermie sunt  infecțioase sau sexual.

La bărbați de peste40 de ani, neoplazie sau anomaliile ar trebui să fie  în considerare.

Hematospermia care este limitată la câteva episoade are de obicei o etiologie identificabilă(de exemplu, infecție, experiențe sexuale intense)și este mai puțin gravă  decât hematospermia persistentă/ recurentă, care poate indica o afecțiune.

Simptomele asociate relevante include durere genitourinară sau simptome de golire a vezicii urinare.

Durere asociată cu urinarea poate sugera uretrită, cistită,sau prostatită.

Durerea la  ejaculare poate fi asociată cu prostatita sau obstrucționarea unui canal ejaculator.

Simptomele urinare pot indica primar sau secundar implicarea vezicii urinare sau a colului vezicii urinare, cum ar fi condițiile disfuncționale sau anomalii morfologice.

Rănirea iatrogenă este importantă de reținut.

Infecțiile transmisibile (ITS) și instrumentale,biopsia pot fi  cauze ale  hematospermiei.

Bolile sistemice care pot fi asociate cu hematospermie includ tulburări de sângerare; boli hepatice, care pot afecta coagularea;  hipertensiune arterială severă și necontrolateă.22,23

Simptome constituționale(de exemplu, pierdere în greutate, transpirații nocturne, febră, frisoane, dureri osoase) pot indica o sursă neoplazică sau infecțioasă.

Călătorii și storicul medicamentelor administrate poate indica și o astfel de sursă (de exemplu expunerea la tuberculoză, Schistosoma infecție, utilizarea warfarinei.13

 

EXAMINARE FIZICĂ și paraclinică

Valoarea crescută a tensiunii arteriale, febra și tahicardia pot indica o cauză sistemică, cum ar fica hipertensiune severă necontrolată, infecție,sau malignitate. Examenul  abdominalși examenele genitourinare ar trebui să fie efectuate pentru a evalua traume, inflamații și limfadenopatie.

Examenul scrotal este important de evaluat pentru inflamație; infecţie; și masele de

testicule, epididim și cordoane spermatice.14

Examenul rectal este necesar pentru a verifica prostata pentru mărime, sensibilitate, fluctuație,simetrie, fermitate și nodularitate.1,3

Analizele de urină(examen sumar,sediment,urocultură) ,bacili acido-alcoolo-rezistențicitologia urinară,PSA-ul,Proteina C reactivă(PCR),creatinina plasmatică probele de coagulare,testele hepatice,formula sanguină, ar trebui investigate.

Ecografia transabdominală ,cea transrectală,scrotală,Doppler penian pot fi utile în stabilirea cauzei HS.

Uretrocistoscopia poate decela cauze ale HS.

În final investigații imagistice cum ar fi tomografia computerizată sau /și RMN pot ajuta la stabilirea cauzei HS.

Cu toate acestea, anumite simptome asociate și constatările de laborator necesită o intervenție imediată (tabelul 4). De exemplu, dacă rezultatele examenului de prostată sunt anormale sau dacă nivelul antigenului specific prostate este crescut, o biopsie de prostată este indicată pentru a evalua malignitatea.

Tabelul 3.Evaluarea și managementul inițial al Hematospermiei izolate

Diagnostic diferențial

Investigații/Diagnostic

 

Management inițial

Primul epsod de Hematospermie

 

 

Masurbare,exces sexual,sex intrerupt,abstinență sexual prelungită

Analize de urină

Educația pacientului

Boală cu transmitere sexual(BTS)

Investigații(laborator etc)

Tratament,educație

Infecții urinare

Analize de urină,urocultură

Tratament,educație

Hiperplazie benignă a prostatei

IPSS,Rezidiu vezical

Observație/tratament farmacologic

Cancer de prostate

PSA

Biopsierea prostatei

Hematospermie persistent,recurentă sau cu perdere mare de sânge

 

 

Anomalii vasculare(varice ,hemangioame uretrale,prostatice)

Analize de urină,uretrocistoscopie

Coagulare transuretrală

Tumor(uretrale,prostatice,vezicule seminal,duct deferent,epididim,testicol)

Analize de urină,ecografie,citologie urinară)

Tratament urologic

Tulburări de coagulare

Timp de protrombină,timp parțial de tromboplastină,formulă sanguină

Tratament hematologie

.

Tabel 4.Evaluarea și managementul inițial al pacientului cu hematospermie cu condiții și simptome asociate

 

Condiții și simptome associate hematospermiei

Diagnostic diferențial

Investigații/diagnostic

Management inițial

Traumatism

Autoindus

 

 

 

Iatrogenic

Frecare

Corp străin

Fistulă A-V indusă prin injecții intracavernoase

Traumatism,inflamație sau infecție

Analize de urină,urocultură

 

 

 

Analize de urină,urocultură

Monitorizare

Ecografie Doppler peniană,

Uretrocistoscopie

 

Monitorizare,anti-inflamatoare,antibiotice

Infecții sau inflamații genitor-urinare

Infecții urinare,BTS,

Prostatite

Epididimite

Analize de urină,testare BTS

Proba Stamey

Ecografie Doppler scrotală

Tratament urologic

Simptome urinare

HBP

Disinergie vezico-uretrală

Cancer de prostată

Strictură uretrală

Cistită

IPSS

Rezidiu vezical

Analize de urină,urocultură

PSA

 

Tratament urologic

Durere la ejaculare

Prostatită

Obstrucție de canale ejaculatoareprin calculi,stricturi,polipi,tumori,chiste

Proba Stamey

TRUS

RMN prostată

Tratament urologic

Afecțiuni sistemice

HTA

 

 

Coagulopatii

 

Neoplazii sanguine(leucemie,limfom)

HIV

Hepatopatii

TA,creatinina serică,analize de urină

 

 

Timp de protrombină,timp parțial de tromboplastină,formulă sanguină

,Formulă sanguină

 

 

Screening HIV

Pachet investigații hepatice

Serviciul de specialitate

Istoric de călătorie sau expunere

Tuberculoză

 

 

 

Schistostomiază

PPD,acido-alcoolorezistenți în urină

R-fie toracică

Uro-CT

Analize de urină,spermă,fecale pentru schistostomiază

Tratament prin serviciul de specialitate

516/5000

Tratament

Dacă tratamentul este necesar, ar trebui să fie îndreptată spre etiologia diagnosticată. Antibioticele sunt indicate la pacienți cu infecție genito-urinară.

Cauzele cauzatoare de hematospermie se rezolvă spontan în câteva săptămâni sau aproximativ 10 ejaculații.4,9,25-27

Alte tratamente pentru hematospermie sunt de obicei inițiate sub îndrumarea unui urolog, și includ rezecție endoscopic transuretrală, incizie, fulgurare sau
marsupializare.1,16,18,19,21

Monitorizare și trimitere

Majoritatea bărbaților cu  hematospermia nu au nevoie de urmărire. Bărbaţi cu hematospermie izolată recurentă sau persistentă sau bărbați simptomatici în care o etiologie nu este elucidată necesită urmărire în decurs de trei până la șase luni pentru a reevalua simptomele și potențialii factori etiologici.

Recomandări clinice:

Bărbați cu vârsta sub 40 de ani cu episoade limitate de hematospermie și niciun factor de risc sau simptome asociate necesită evaluare pentru  bolile genitourinare posibil asimptomatice , tratate (dacă se diagnostichează) și urmărire.

Bărbații cu hematospermie, care au vârsta de peste 40 de ani , cu simptome asociate sau hematospermie persistentă  necesită evaluare, inclusiv evaluarea cancerului de prostată.

Hemospermia cu volum mic asociată cu etiologia iatrogenică este adesea auto-limitativă; prin urmare, observația  este cea mai adecvată strategie de management

 

Tabelul 5. Indicații pentru investigația hematospermiei pe baza :SimptomelorHematospermia asociată cu durere genito-urinară,Hematospermia asociată cu simptome urinare inexplicabileHematuria recurentă, persistentă, cu volum mare de sângerarePe baza evaluării:Constatări anormale ale examinării sugestive pentru tumori sau probleme structuraleAnomaliile specifice ale antigenului specific prostateiAnomalii ale analizelor de urină (hematurie, urină  sterilă cu piurie)Corp  străin suspectat, migrarea stentului uretralSuspiciunea de malformație vasculară Pe baza lipsei de răspuns la tentativele inițiale de tratament:Simptomele sau constatările anormale persistă

 

BIBLIOGRAFIE:

  1. Kumar P, Kapoor S, Nargund V. Haematospermia—a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 2006; 88(4):339-342.
  2. Zhang XR, Gu BJ, Xu YM, Chen R, Zhang J, Qiao Y. Transrectal ultrasonography-guided transperineal bilateral seminal vesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia. Chin Med J (Engl). 2008;121(11):1052-1054.
  3. Mulhall JP, Albertsen PC. Hemospermia: diagnosis and management. Urology. 1995;46(4):463-467.
  4. Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia. J Urol. 2007; 177(5):1613-1618.
  5. Sampalmieri G, Giancola FL, Cabras A. Hemospermia: cause, clinical significance and our experience [in Italian]. Riv Eur Sci Med Farmacol. 1992;14(2):135-137.
  6. Papp GK, Kopa Z, Szabó F, Erdei E. Aetiology of haemospermia. Andrologia. 2003;35(5):317-320.
  7. Han M, Brannigan RE, Antenor JA, Roehl KA, Catalona
  8. Association of hemospermia with prostate cancer. J Urol. 2004;172(6 pt 1):2189-2192.
  9. Leary FJ, Aguilo JJ. Clinical significance of hematospermia. Mayo Clin Proc. 1974;49(11):815-817.
  10. Manoharan M, Ayyathurai R, Nieder AM, Soloway MS. Hemospermia following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a prospective study. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007;10(3):283-287.
  11. Andrade-Rocha FT. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in men attending for routine semen analysis. Prevalence, incidence by age and clinical settings, influence on sperm characteristics, relationship with the leukocyte count and clinical value. Urol Int. 2003;71(4):377-381.
  12. Golan S, Slomov E, Kra-Oz Z, et al. Detection of sexually transmitted pathogens in patients with hematospermia in Hebrew]. Harefuah. 2005;144(9):630-633, 676.
  13. Corachan M, Valls ME, Gascon J, Almeda J, Vilana R. Hematospermia: a new etiology of clinical interest. Am J Trop Med Hyg. 1994;50(5):580-584.
  14. Schwartz E, Pick N, Shazberg G, Potasman I. Hematospermia due to schistosome infection in travelers: diagnostic and treatment challenges. Clin Infect Dis. 2002;35(11):1420-1424.
  15. Maheshkumar P, Otite U, Gordon S, Berney DM, Nargund
  16. Testicular tumor presenting as hematospermia. J Urol. 2001;165(1):188.
  17. Shen BY, Chang PL, Lee SH, Chen CL, Tsui KH. Complications following combined transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsies and transurethral resection of the prostate. Arch Androl. 2006;52(2):123-127.
  18. Fuse H, Nishio R, Murakami K, Okumura A. Transurethral incision for hematospermia caused by ejaculatory duct obstruction. Arch Androl. 2003;49(6):433-438.
  19. Furuya S, Ogura H, Shimamura S, Itoh N, Tsukamoto T, Isomura H. Clinical manifestations of 25 patients with prostatic-type polyps in the prostatic urethra [in Japanese]. Hinyokika Kiyo. 2002;48(6):337-342.
  20. Meza-Vázquez HE, Martínez-Cornelio A, Espinoza- Guerrero X, Cárdenas-Rodríguez E, Maldonado-Alcaraz E, Serrano-Brambila E. Ejaculatory duct obstruction [in Spanish]. Cir Cir. 2008;76(4):349-353.
  21. Coppens L, Bonnet P, Andrianne R, de Leval J. Adult müllerian duct or utricle cyst: clinical significance and therapeutic management of 65 cases. J Urol. 2002; 167(4):1740-1744.
  22. Furuya S, Masumori N, Furuya R, Tsukamoto T, Isomura H, Tamakawa M. Characterization of localized seminal vesicle amyloidosis causing hemospermia: an analysis using immunohistochemistry and magnetic resonance imaging. J Urol. 2005;173(4):1273-1277.
  23. Leifert S, Lurie A, Kellner J. Ectopic prostatic tissue in urethra. Urology. 1985;26(5):509-510.
  24. Close CF, Yeo WW, Ramsay LE. The association between haemospermia and severe hypertension. Postgrad Med . 1991;67(784):157-158.
  25. ​Suzuki K, Nishimi D, Morioka H, Takanami M. Hematospermia associated with congenital arteriovenous malformation of internal iliac vessels. Int J Urol. 2007;14(4):370-372.
  26. Worischeck JH, Parra RO. Chronic hematospermia: assessment by transrectal ultrasound. Urology. 1994; 43(4):515-520.
  27. Sheikh M, Hussein AY, Kehinde EO, et al. Patients’ tolerance and early complications of transrectal sonographically guided prostate biopsy: prospective study of 300 patients. J Clin Ultrasound. 2005;33(9):452-456.
  28. Merrick GS, Wallner K, Butler WM, Lief JH, Sutlief S. Short-term sexual function after prostate brachytherapy. Int J Cancer. 2001;96(5):313-319.
  29. Roehrborn CG, Preminger G, Newhall P, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia with the Dornier Urowave: results of a randomized, double-blind, multicenter, sham-controlled trial. Urology. 1998;51(1):19-28.