17 Mar 2019

Cancerul de prostată

Informații generale

După cancerul pulmonar, cancerul de prostată este a doua cauză de moarte prin cancer la bărbații din România. Adenocarcinomul de prostată este termenul clinic pentru cancer ce debutează ca o tumoră în glanda prostatică. Poate fi identificat precoce în devoltarea sa și tratat înainte ca procesul malign să cuprindă prea mult glanda prostatică sau țesuturile învecinate, nodurile limfatice sau oasele și poate fi tratat cu succes cu o varietate de proceduri medicale. Dacă nu este tratat, celulele canceroase se vor împrăștia prin intermediul sângelui sau vaselor limfatice ajungand in  alte părți ale organismului, și astfel pacientul se va înscrie în lista victimelor cancerului de prostată.

Cancerul de prostată este adeseori descris ca o boală a bărbatului peste 50 de ani. Riscul de a fi diagnosticat cu cancer de prostată pe perioada vieții este de 1 la 6, puțin mai mare decât riscul unei femei de a dezvolta cancer de sân (1 din 10). Îmbunătățiri semnificative în detecția cancerului s-au făcut datorită testelor îmbunătățite (testul PSA:Antigenul Specific al Prostatei și biopsia prostatică transrectală ghidată echografic), care pot detecta boala timpuriu în dezvoltarea sa, adesea cu mult înainte ca simptomele să apară. Riscul de a dezvolta cancer de prostată crește odată cu vârsta, dar crește exponențial  începând cu vârsta de 50 de ani. Un studiu recent a estimat că 1 din 59000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 40 și 44 de ani sunt diagnosticați cu cancer de prostată, crescând la 1 din 2600 între 50 si 59 de ani, și 1 din 80 peste vârsta de 80 de ani.

Subiectul cancerului de prostată poate fi foarte confuz pentru pacienți. Invariabil, fiecare pacient știe alți bărbați care sunt tratați pentru cancer de prostată. Este dificil de înțeles de ce un tratament este folosit într-un caz și alt tratament în alt caz. O mare parte din alegerea tratamentului ține de vârsta pacientului și starea generală de sănătate. În general, bărbații cu cancer de prostată evoluează favorabil, atunci când este diagnosticat din timp și tratat corespunzător.

Diagnostic / Stadializare

Cancerul de prostată este diagnosticat prin creșterea PSA, tușeu rectal anormal sau ambele. Foarte rar, simptomele acestei boli sunt prima dovadă de anormalitate. Biopsia prostatică prin ghidaj ecografic transrectal se practică pentru a prelua țesut în vederea diagnosticului histopatologic. Opțiunile de tratament sunt determinate în baza stadiului bolii. Mai mult de 70% din cancere sunt detectate doar prin creșterea PSA cu tușeu rectal normal. Odată cu devoltarea examenului PSA, s-a produs o importantă creștere în detecția timpurie a bolii. În ziua de astăzi, este rar întâlnit ca un pacient să fie diagnosticat în stadiul metastatic. Stadiul bolii se referă la extinderea cancerului. Stadiul I sau T1 se referă la detectarea incidentală în timpul îndepărtării chirurgicale a prostatei mărite de volum. Se referă de asemenea la cancerele detectate pe baza unui PSA ridicat fără o anormalitate detectabilă la tușeul rectal. Stadiul II sau T2 se referă la acele cancere care pot fi palpate la tușeul rectal. Atât stadiul A și B (T1 şi T2) sunt denumite cancere de prostată delimitate la organ. Stadiul III sau T3-4 include acele cancere care au depășit prostata sau oricare din stadiile anterioare cu ganglion limfatici in care  dreneaza prostate ,invadati Această determinare se face adesea ori la tușeul rectal ori la examinarea ecografică/RMN. Stadiul IV se referă la acele tumori, care au depășit prostata și afectează ganglionii limfatici dinafara pelvisului, oasele sau alte organe.    

Opțiuni de tratament

Tratamentul cancerului de prostată depinde de stadiul bolii, de vârsta pacientului și de starea generală de sănătate. Opțiunile de tratament pentru cancerul de prostată limitat la organ (Stadiul I și II, T1 şi T2) includ supravegherea activa, radioterapia și prostatectomia radicală. În unele locuri din țară, o altă metodă de a trata cancerul de prostată limitat la organ este crioterapia sau ultrasunetele(HIFU). Deși mult mediatizată, această tehnică este doar în stadiile investigaționale. În mod curent, nu este standardul de terapie și se recomandă a se efectua doar ca parte a protocoalelor investigaționale într-un cadru universitar.

Supravegherea activa

Rațiunea din spatele observației medicale a progresiei bolii ca și metodă de tratament este aceea de a accepta faptul că la unii bărbați o altă boală asociată poate cauza decesul și nu cancerul de prostată. Una din dificultățile întâlnite în tratarea cancerului de prostată este încercarea de a prezice potențialul său biologic. La bărbații vârstnici, cu alte patologii asociate și un tip de cancer care nu pare a fi agresiv, supravegherea poate fi cea mai potrivită formă de tratament. La bărbații mai tineri, aceasta nu este o opțiune favorabilă întrucât poate fi anticipate extensia cancerului în afara prostatei la 60-70% în următorii 10 ani de la diagnostic. La acei bărbați la care cancerul se extinde în afara prostatei, complicațiile apărute pot duce la deces.

Radioterapia

Radioterapia înseamnă aplicarea iradierii prostatei în încercarea de a eradica celulele canceroase sau cel puțin a le stopa creșterea. Razele  pot fi aplicate prin două metode diferite – radioterapia externă și brahiterapia (inserția de capsule radioactive în prostată). Radioterapia externă se efectuează de obicei pe parcursul a 6-8 săptămâni, de 5 ori pe săptămână, adică aproximativ 30-40 ședințe. Complicațiile radiațiilor pot include afectarea vezicii urinare ,sexuale sau a rectului. Acestea pot duce la urinare frecventă și nevoia imperioasă de a urina. De asemenea pot cauza diaree și dureri rectale. Incontinența, adică pierderea controlului de a ține urina, apare la mai puțin de 1% din bărbați. Impotența (incapacitatea de a obține erecția), se poate dezvolta la până la 1/3 din pacienți. Iradierea este o opțiune bună pentru bărbații cu vârsta apropiată de 70 de ani, care nu au alte boli semnificative. Poate fi potrivită și la bărbații cu vârsta apropiată de 60 de ani, care au alte probleme de sănătate sau au un tip de cancer cu potențial biologic scăzut. Dacă cancerul rămâne în prostată după radioterapie, încercarea de a îndepărta cancerul ulterior prin chirrugie nu este o opțiune favorabilă.

 

Brahiterapia

Brahiterapia este termenul folosit pentru a descrie inserția de capsule radioactive în prostata, în scop terapeutic. Rațiunea de a insera aceste capsule direct în prostată este aceea de a permite ca o doză mai mare de radiații să ajungă la prostată cu afectarea mai redusă a organelor adiacente. Atunci când această tehnică a fost dezvoltată, principala problemă întâlnită era distribuția inegală a capsulelor la nivelul prostatei. Odată cu apariția ecografiei transrectale, a devenit posibilă distribuția uniformă a capsulelor. Mai recent, tehnici care includ ghidaj computer tomografic pentru a poziționa capsulele s-au devoltat, ce par a fi și mai precise în poziționarea capsulelor. Studii pe termen lung privind rezultatele acestui tip de tratament încă nu au apărut. Dar, informațiile preliminare arată că brahiterapia este cel puțin la fel de eficace ca radioterapia externa și s-ar putea să fie la fel de eficace ca și prostatectomia radicală. Plasarea capsulelor se face acum în sistem ambulator sub anestezie epidurală. Impotența poate apărea, iar incontinența urinară este foarte rar întâlnită în acest tip de tratament.

Prostatectomia radicală

Prostatectomia radicală se referă la îndepărtarea chirurgicală a prostatei.Se poate face prin operatie deschisa(clasica),laparoscopic sau robotic. Operația deschisă  se efectuează prin intermediul unei incizii ce se întinde de la buric până la osul pubian. În timpul operației, primul pas este îndepărtarea ganglionilor  limfatici pentru a determina dacă există sau nu arii de extindere a cancerului. După îndepărtarea ganglionilor  limfatici, prostata și veiculele seminale atașate de aceasta (glande accesorii ale prostatei) sunt îndepărtate. Apoi, vezica urinară este reunită cu uretra. Operația de obicei implică 5 sau 6 zile de spitalizare.  Sonda urinară (un tub prin care se scurge urina), se tine pentru o perioadă de 2-3 săptămâni. Complicațiile potențiale ale prostatectomiei includ sângerarea și infecția. De asemenea sunt riscuri generale legate de actul operator, care includ formarea de cheaguri la nivelul picioarelor, boli cardiace, pneumonie și altele. Problemele potențiale pe termen lung includ incontinența și impotența post-prostatectomie. Impotența apare la cel puțin ½ dintre pacienți chiar și prin aplicarea tehnicilor de prezervare a nervilor erectili. Chirurgia este tratamentul de elecție la bărbații cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Este, de asemenea, o alternativă terapeutică bună pentru bărbații cu vârsta apropiată de 70 de ani, care nu au alte probleme de sănătate semnificative și au o speranță de viață mai mare de 10 ani. Avantajul chirurgiei față de iradiere ține de supraviețuirea în procent mai mare la 10 și 15 ani post intervenție. În cazuri selecționate, bărbații care sunt tratați prin prostatectomie radicală pot beneficia de terapie adițională după perioada de recuperare postoperatorie. Dacă microscopic există zone de afectare a ganglionilor limfatici, terapia hormonală poate fi necesară.  Dacă se cunosc parametrii pre și post operatorii, se poate prezice riscul de recurență a cancerului după chirurgie atât înainte de actul operator, dar și mai precis după ce prostatectomia radicală a fost efectuată.

Dacă există dovezi ale extensiei cancerului la marginile zonelor rezecate chirurgical, radioterapia poate fi efectuată ca și tratament adițional. Pentru bărbații cu stadiul III (T3-4), opțiunile de tratament includ supraveghere, radioterapie și terapie hormonală. Radioterapia poate asigura controlul simptomelor locale, care, în lipsa tratamentului, se dezvoltă odată cu creșterea în dimensiuni a cancerului și implicarea uretrei și a vezicii urinare. Prostatectomia radicală nu este recomandată pentru stadiul III, cu excepția bărbațiilor foarte tineri.

 

Hormonoterapia

Pentru pacienții in stadiul D(IV), principala variantă de tratament este terapia hormonală. Cancerul de prostată este dependent de testosteron, hormonul masculin, pentru a se dezvolta. Există variate căi de a suprima testosteronul. Toate aceste căi intră în denumirea colectivă de hormonoterapie. Una dintre cele mai simple căi de a suprima testosteronul este prin orhidectomie. Orhidectomia reprezintă îndepărtarea chirurgicală a testiculelor, locul unde testosteronul este produs. Altă alternativă este administrarea unei substanțe printr-o injecție lunara , la 3 luni sau la 6 luni substanță ce  împiedică testiculele să producă testosteron. Acest tip de medicament, cunoscut ca analog de LHRH(hormone luteinizant), este disponibil sub denumirile de Lupron sau Zoladex,Dipherelin sau Heligard. Avantajul acestei forme de terapie este evitarea operației. Dezavantajul relativ este că are un cost crescut față de orhidectomie.Mai nou ,se foloseste o substanta ce inhiba direct sectretia unui precursor al testosteronului(antagonist de LHRH):Degarelix.

Adeseori, în combinație cu orhidectomia sau analogii de LHRH, se folosește un anti-androgen, cum ar fi Bicalutamida(Casodex) si  Nilutamida, care se administrează doar o dată pe zi și au efecte adverse gastrointestinale mai reduse. Acestea suprimă cantitatea mică de testosteron produsă de glandele suprarenale

Inainte se utiliza   Flutamida, din care se administrează 1 tableta, de 3 ori pe zi.Efectele secundare gastrointestinal si hepatice au redus utilizarea acestuia.

 Efectele adverse includ impotența la toți bărbații care urmează acest tratament.

In timp tratamentul hormonal poate duce la o dezvoltare a rezistentei celulelor tumorale prostatice la hormone-stadiu cunoscut sub denumirea cancer de prostata rezistent la castrare.

Servicii oferite

Diagnostic si stadiere cancer de prostata

  1. Anamneza si examen clinic
  2. Ecografie de aparat urinar(abdominala,transrectala,elastografie)
  3. Uroflowmetrie
  4. Recoltare probe de laborator(uree creatinina,examen de urina ,urocultura) efectuarea PSA (total si liber)
  5. Biopsie prostatică ecoghidata (pentru creșteri ale valorilor PSA)
  6. Examen histopatologic
  7. Orientarea si informarea pacientului asupra tratamentului dupa diagnosticul de cancer de prostate,inclusive orientarea spre centre de referinta.
  8. A doua opinie referitoare la tratament
  9. Urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de prostata in timpul si dupa tratament cu viza radicala sau paleativa pentru problemele urinare.