17 Mar 2019

ADENOMUL DE PROSTATĂ (Hiperplazia sau hipertrofia benignă prostatică -HBP)

Hiperplazia benignă de prostată se referă la creșterea în dimensiuni a prostatei ce apare la bărbați, odată cu înaintarea în vârstă. Incidența HBP crește cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă după 50 de ani atingând 80% la 80 de ani. Aproximativ 75% dintre bărbații >50 ani au simptome ce rezultă din HBP, 20–30% dintre bărbații ce ajung la 80 de ani vor necesita tratament chirurgical pentru HBP.  Din cei 3 milioane de bărbaţi români cu vârste de peste 50 ani, aproximativ 900.000 suferă de HBP potrivit datelor Asociaţiei Române de Urologie. Dintre aceştia, doar 200.000 se tratează medicamentos. Şi mai puţini, sub 50% din pacienţii nou diagnosticaţi cu hiperplazie benignă de prostată, fac anual testul PSA (antigenul specific prostatic), menit să ajute la depistarea cancerului de prostată.

Prostata mărită cauzează probleme atunci când blochează scurgerea urinii din vezica urinară. Pe măsură ce prostata crește în dimensiuni, ea comprimă uretra

Clinic, adenomul de prostată evoluează în trei faze: faza de prostatism, faza de retenţie incompletă de urină fără distensie vezicală şi faza de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală.

Uneori pacientii se adreseaza medicului pentru complicatii date de HBP:  Infecţii( cistite, pielonefrite, orhiepididimite) ,litiaza vezicală,pseudoincontinenţa sau urinarea prin  prea plin,retenţia completă de urină,ureterohidronefroza - reflux vezico-ureteral.,hematuria macroscopica.

Diagnosticul HBP include un număr simptome în care sunt încadrate în 2 grupe:

- simptome iritative (de stocare) nocturia, polachiuria diurna, imperiozitatea mictionala, disconfortul micţional, tenesme vezicale (senzaţia de a urină când vezica este goală)

simptome obstructive (de evacuare: scăderea calibrului şi forţei jetului urinar): întârzierea declanşării micţiunii (disuria iniţială), oprirea şi reluarea micţiunii (micţiune în 2 timpi), dribbling terminal (pierdere de urină după terminarea micţiunii), senzaţia de evacuare incomplete.

1. Simptomatologia şi istoricul bolii sunt investigate prin scorul internaţional al simptomatologiei prostatice (I-PSS(vezi chestionare) alcătuit din 8 întrebări, dintre care 7 investighează simptomatologia HBP, iar a 8-a explorează calitatea vieţii pacientului, este recomandat a fi folosit. Răspunsurile sunt notate cu puncte de la 0-5. Fiecare întrebare permite pacientului să aleagă unul din cele 6 răspunsuri, indicând frecvența unui simptom. Scorul total poate fi de la 0 la 35 de puncte (de la asimptomatic la foarte simptomatic)

Testul de evaluare a calității vieții (QOL) poate varia între “încântat” și “îngrozitor” (0-6puncte)

În funcţie de acest scor se indică tipul de tratament: observaţie clinică medicamentos, chirurgical, etc. Efectuarea în dinamică a acestuia sau post-terapeutic (prin orice procedeu) indică evoluţia simptomatologiei sau eficacitatea tratamentului.

2. Calendarul micțional este o investigație care înregistrează consumul de lichide, volumul și numărul micțiunilor pe 24 de ore

3. Antigenul specific al prostatei (PSA) este recomandat a fi determinat în cadrul investigaţiilor pacienţilor cu HBP.

4. Creatinina serică.

5. Examinarea ecografică transabdominală: investigaţie necesară evaluării morfologice şi funcţionale ale aparatului urinar.

6. Analiza urinii (sediment, urocultură)

7. Metoda de elecţie în determinarea volumului prostatic este ecografia transrectală

8. Evaluarea imagistică cu contrast, cel mai des urografia intravenoasă are indicație doar în caz de hematurie sau patologie urologică asociată (litiază urinară, diverticuli vezicali)

9. Examinările computer tomograf(CT) sau rezonanţă magnetică nucleară(RMN) nu se justifică în explorarea pacienţilor cu HBP decât în caz de hematurie.

10. Studiile de evaluare obiectivă a fluxului urinar, volumul de urină emis la o micţiune, timpul de micţiune (uroflowmetrie) sunt necesare pentru evaluarea obstrucției urinare și stabilirea tratamentului și a evoluției sub tratament (vezi INVESTIGAŢII: uroflowmetria)

11. Cea mai importantă etapa a diagnosticului este examinarea fizică atentă a prostatei de către medicul urolog. Aceasta se face prin inserția unui deget la nivelul rectului pentru a palpa suprafața prostatei, dimensiunile, consistentă.

12. În anumite situaţii (de exemplu hematurie) este necesară cistoscopia: procedura efectuată de medicul urolog prin care se inspectează în mod direct prostată și vezica urinară cu ajutorul unui cateter prevăzut cu unitate optică.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

Simptome stocare (iritative) pot fi produse si de infecția urinară, prostatită, cancer vezical litiaza vezicală cistite nespecifice (de iradiere, interstiţială) boli neurologice.

Simptomele de evacuare (obstructive) pot fi produse si de :strictura uretrală ,vezica hipocontractilă, cancer de prostată ,obstrucție de col vezical.            

SIMPTOME DE evacuare şi stocare (mixte) Leziuni medulare, boala Parkinson,scleroza multiplă, prostatită

Tratamentul HBP

Tratamentul HBP se va face diferenţiat în funcţie de severitatea simptomatologiei.

1Observaţia clinică) reprezintă etapa în care nu este necesar tratament medical sau chirurgical.

Terapia medicamentoasă

                 2 Terapia alfa-blocantă. Ameliorează jetul urinar, ameliorarea simptomatologiei instalându-se rapid (săptămâni) Mecanismul de acţiune al alfa-blocantelor constă în reducerea tonusului musculaturii netede de la nivelul prostatei şi colului vezical (Tamsulosin, Doxazosin, Alfuzosin, Silodosin, Terazosin)

              2.Inhibitori de 5-alfa reductază (Finasterid, Dutasterid) sunt utilizaţi pentru tratamentul HBP ce are un volum mai mare de 30 ml şi care produce afectarea calităţii vieţii. Aceşti inhibitori reduc volumul prostatei îmbunătăţesc scorul IPSS şi produc o ameliorare a debitului urinar. Beneficiul maxim se obţine după un tratament de 6 luni.

                  3Asocierea de alfa –blocant cu inhibitori de 5 alfa reductază(DUODART)

                  4Medicație antimuscarinică care se adresează simptomelor de vezică hiperactivă. (frecventei urinare). Utilizarea neadecvată poate duce la retenţie de urină.

                   5Inhibitorii de 5 fosfodiesteraza (5PD) Pe lângă efectul benefic în disfuncţia erectilă, se pare că ameliorează calitatea actului micţional.

                  6,Fitoterapia

                3. Tratamentul chirurgical. Există 3 tipuri standardizate de tratament chirurgical:

  • TUR-P = rezecţia transuretrală a prostatei.
  • TUI-P = incizia transuretrală a prostatei.
  • adenomectomia (enucleerea HBP prin diferite căi de abord) indicată pentru prostata mai mare sau cu patologie vezicală asociată (calculi vezicali voluminoşi, diverticuli).

                Complicaţiile postoperatorii imediate:

  1. sindrom post-TURP(resorbtia de lichid de irigare) - = dezorientare temporo-spaţiala, greaţă, vărsături, HTA, bradicardie şi tulburări vizualepneumonie -
  2. tromboză venoasă profundă -
  3. infecţiile de plagă infecţiile urinare
  4. hemoragia
  5. deces - fiind legată de comorbidităţile pacientului

                 Complicaţii postoperatorii tardive:incontinenţa urinară ,scleroză de col (ingustarea locului pe unde se scurge urina din vezica urinara),strictură uretrală ,impotenţă ,ejaculare retrogradă

                Rezultatele tratamenului chirurgical. Aproximativ 95% dintre pacienţi prezintă dezobstrucţia tractului urinar inferior şi sunt satisfăcuţi cu statusul lor urinar la 5 ani postoperator.

După operaţie, se face un examen histopatologic al ţesutului prostatic în cadrul Laboratorului de anatomie patologică. Pacientul (sau cineva desemnat de acesta) trebuie să-şi ridice rezultatul acestei examinări de la secretariatul serviciului respectiv, urmând ca la primul control (cca 1 lună postoperator) să aibă o discuţie cu medicul care a efectuat intervenţia chirurgicală.

Urmărirea pacienţilor se va face diferenţiat în funcţie de tratamentul aplicat prin evaluări ce includ:

I-PSS, uroflowmetrie,PSA, volumul de urină reziduală,examen de urina/ urocultură .